Bab IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

No. STANDAR KRITERIA SURAT KEPUTUSAN KET KETERKAITAN

9.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan k -
9.1.1 SK tentang indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penila Kriteria 3.1.6 SK tentang penetapan indikator mutu dan kine
9.1.1 SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan -
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
1 9.1 6 SK
9.1.1 SK penanganan KTD, KPC, KNC. -
9.1.1 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis -
9.1.2 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
-
layanan klinis dan penilaiannya
9.2.2 SK tentang standar dan layanan klinis -
2 9.2 9.2.2 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam 2 SK
-
penyusunan standar pelayanan klinis
9.3.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis -
3 9.3 2 SK
9.3.1 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien -
9.4.1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran kriteria 3.1.1 tentang SK penanggung jawab manajemen mutu
dan fungsi masing-masing dalam tim
9.4.1 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
kriteria 3.1.1 tentang SK penanggung jawab manajemen mutu
4 9.4 pasien. Uraian tugas, program kerja tim 4 SK
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
9.4.2 kriteria 3.1.1 tentang SK penanggung jawab manajemen mutu
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.4 keselamatan pasien -
TOTAL 14 SK
 Bab IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

NO STANDAR KRITERIA SOP KET KETERKAITAN

9.1.1 SOP penanganan KTD, KPC, KNC. -
1 9.1 SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku 2 SOP
9.1.2
pemberi layanan klinis -
9.2.2 SOP tentang layanan klinis 7.4.1 SOP Penyusunan rencana layanan medis
2 9.2 2 SOP
9.2.2 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 7.4.1 SOP Penyusunan rencana layanan medis
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
3 9.4 9.4.4 1 SOP 7.10.2 SOP Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
klinis dan keselamatan pasien
TOTAL 5 SOP
 Bab IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

NO STANDAR KRITERIA PANDUAN/PEDOMAN KET

9.1.1 Pedoman keselamatan pasien
1 9.1 9.1.1 Panduan Manajemen Risiko Klinis 3 PEDOMAN
9.1.2 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
2 9.2 9.2.2 Pedoman yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis 1 PEDOMAN
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
Pedoman Pemeriksaan Penunjang medik
3 9.3 9.3.1 Pedoman Pengobatan dasar 5 PEDOMAN
Pedoman Pengobatan Rasional
Pedoman PI/UP
TOTAL 9 PEDOMAN
 BAB IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

NO STANDAR KRITERIA KERANGKA ACUAN KET

9.1.1 Kerangka acuan Program keselamatan pasien

1 9.1 2 KA
9.1.3 Kerangka acuan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
TOTAL 2 KA
 Bab IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

No. STANDAR KRITERIA Dokumen lainnya KET

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan
9.1.1 1 DOKUMEN
standar pencapaian
9.1.1 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 1 DOKUMEN
9.1.1 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis 1 DOKUMEN
9.1.1 Bukti identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC 1 DOKUMEN
9.1.1 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC 1 DOKUMEN
1 9.1
9.1.1 Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 1 DOKUMEN
9.1.1 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 1 DOKUMEN
9.1.1 Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut 1 DOKUMEN
9.1.2 Bukti pelaksanaan evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis, dan tindak lanjut 1 DOKUMEN
9.1.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 1 DOKUMEN
9.1.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut 1 DOKUMEN
TOTAL 11 DOKUMEN
9.2.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas 1 DOKUMEN
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
9.2.1 1 DOKUMEN

9.2.1 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 1 DOKUMEN
2 9.2
9.2.1 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana 1 DOKUMEN
9.2.1 Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis 1 DOKUMEN
9.2.1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kegiatan pelayanan klinis 1 DOKUMEN
9.2.2 Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut 1 DOKUMEN
TOTAL 7 DOKUMEN
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
9.3.1 1 DOKUMEN
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.1 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 1 DOKUMEN
9.3.2 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 1 DOKUMEN
3 9.3 9.3.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan 1 DOKUMEN
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
9.3.2 1 DOKUMEN

9.3.3 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik 1 DOKUMEN
9.3.3 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 1 DOKUMEN
TOTAL 7 DOKUMEN
9.4.1 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim peningkatan mutu layanan klinis 1 DOKUMEN
9.4.1 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi 1 DOKUMEN
9.4.2 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik 1 DOKUMEN
9.4.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 1 DOKUMEN
9.4.2 Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan 1 DOKUMEN
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2 1 DOKUMEN

4 9.4
 9.4.3 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 1 DOKUMEN
4 9.4 9.4.3 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 1 DOKUMEN
9.4.3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 1 DOKUMEN
9.4.3 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 1 DOKUMEN
1 DOKUMEN
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
9.4.4 1 DOKUMEN
klinis dan keselamatan pasien
9.4.4 Tindak lanjut terhadap hasil sosialisasi dan komunikasi kepada petugas yang memberikan layanan klinis
1 DOKUMEN

9.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 1 DOKUMEN

TOTAL 13 DOKUMEN
TOTAL SEMUA 38 DOKUMEN
 Bab IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

No. STANDAR KRITERIA

9.1.1

9.1.1

9.1.1

9.1.1

9.1.1

1 9.1 9.1.1

9.1.1
9.1.1

9.1.2

9.1.3

9.1.3

TOTAL

9.2.1

9.2.1

9.2.1
2 9.2
9.2.1

9.2.1

9.2.1

9.2.2

TOTAL

9.3.1
 9.3.1

9.3.2
3 9.3
9.3.2

9.3.2

9.3.3

9.3.3
TOTAL

9.4.1

9.4.1

9.4.2

9.4.2

9.4.2

9.4.2

9.4.3
4 9.4

9.4.3

9.4.3

9.4.3

9.4.4

9.4.4

9.4.4
 TOTAL
TOTAL SEMUA
Bab IX - Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

Dokumen lainnya

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KNC
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC

Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan evaluasi perbaikan perilaku petugas pelayanan klinis, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut

TOTAL
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kegiatan pelayanan klinis
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut

TOTAL
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

TOTAL
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim peningkatan mutu layanan klinis

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Tindak lanjut terhadap hasil sosialisasi dan komunikasi kepada petugas yang memberikan
layanan klinis
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 TOTAL
TOTAL SEMUA
 KET

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN
1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

11 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN
1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

7 DOKUMEN

1 DOKUMEN
1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

7 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN

1 DOKUMEN
13 DOKUMEN
38 DOKUMEN