SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ALFI SYAHRINA
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 21 September 1983
3. Pekerjaan : Guru Kelas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Jl. Gatot Subroto Gg II Rt/Rw: 4/2 Desa/Kel. PETAHUNAN Kec.
Gadingrejo Kota Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memilki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

ALFI SYAHRINA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : DINATUL FIRDAUS
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 27 Januari 1989
3. Pekerjaan : Guru Kelas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Perum Kraton Indah E 2/5 RT/RW: 3/4 Desa/Kel.
KARANGKETUG Kec. Gadingrejo Kota Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memilki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

DINATUL FIRDAUS
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : DYAH KURNIANINGSIH
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 11 Oktober 1980
3. Pekerjaan : Guru Kelas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Dusun Getas Rt/Rw: 1/4 Desa/Kel. TAMBAKREJO Kec. Kraton
Kab. Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memilki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

DYAH KURNIANINGSIH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : MUHAMAD FERIYANTO
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 17 Agustus 1989
3. Pekerjaan : Guru Penjas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Klampisrejo Rt/Rw: 5/2 Desa/Kel. Klampisrejo Kec. Kraton
Kab. Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memiliki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
3. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
4. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

MUHAMAD FERIYANTO
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : MUHAMMAD SAID
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 04 April 1982
3. Pekerjaan : Guru PAI & BTQ
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Karanganyar Rt/Rw: 1/5 Desa/Kel. KARANGANYAR Kec.
Kraton Kab. Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020.
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memiliki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

MUHAMMAD SAID
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : SEPTYA NOVI WIDYAWATI
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 13 September 1990
3. Pekerjaan : Guru Kelas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Plinggisan Rt/Rw: 1/3 Desa/Kel. PLINGGISAN Kec. Kraton Kab.
Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020.
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memiliki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

SEPTYA NOVI WIDYAWATI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : USWATUN KHASANAH
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 25 Oktober 1982
3. Pekerjaan : Guru Kelas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : JL. Halmahera No. 2 Rt/Rw: 2/5 Desa/Kel. Gadingrejo Kec.
Gadingrejo Kota Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020.
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memiliki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

USWATUN KHASANAH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : YANI SRIMANINGSIH
2. Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 08 Januari 1975
3. Pekerjaan : Guru Kelas
4. Satuan Pendidikan : UPT Satuan Pendidikan SDN Karanganyar I
5. Alamat tinggal : Plinggisan Rt/Rw: 2/2 Desa/Kel. PLINGGISAN Kec. Kraton Kab.
Pasuruan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Berstatus bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).
3. Tidak menerima bantuan gaji/upah dari Kementrian Ketenagakerjaan sampai dengan
tanggal 1 Oktober 2020.
4. Tidak menerima kartu prakerja sampai dengan tanggal 1 Oktober 2020 dan memiliki
penghasilan di bawah Rp5.000.000 (Lima juta rupiah) perbulan.
Sehubungan dengan pernyataan tersebut, saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana bantuan yang saya terima.
Apabila dikemudian hari terdapat:
1. Ketidakbenaran data saya sebagai penerima bantuan maka saya bersedia
mengembalikan dana bantuan dan
2. Kerugian negara akibat dari perbuatan saya yang bertentangan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan maka saya bersedia mengembalikan kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pasuruan, … ………………. 2020

Materai
Rp6.000

YANI SRIMANINGSIH