Anda di halaman 1dari 2

Tunjangan anak yang telah melebihi 21

Tahun dari masih sekolah/kuliah, harap


dapat Melampirkan surat keterangan
Sekolah/Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN ANAK KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : Diah Ristanti
2. NIP : 199206012019032025
3. Tempat Tgl/Lahir : Bandar Lampung / 01 – 06 - 1992
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA/III.a
8. Jabatan Sturuktur / Fungsional : Guru SMP Negeri 1 Bengkunat
9. Pada Instansi.Dep/Lem : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
10. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : 00 Tahun 00 Bulan.
12. Digaji Menurut : PP 30 TAHUN 2015
Pokok Rp. 2.456.700
13. Alamat / tempat Tinggal : Jl. Untung Suropati Gg. Sepakat LK. III RT. 010
Labuhan Ratu, Kedaton Bandar Lampung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ……………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………….Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ………………………………………………Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini yaitu :


I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji ….. orang.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (ak) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggung jawab tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu),
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui, Krui, 23 April 2019


KEPALA DINAS Yang Menerangkan
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN PESISIR BARAT

HAPZI, S.Pd. M.M. DIAH RISTANTI, S.Kom.


Pembina Tk.I Penata Muda
NIP. 19650524 199303 1 004 NIP. 199206012019032025

Anda mungkin juga menyukai