Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21

tahun dan masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Emmy Elnawati, ST NIP. 196509031988032005

2. Tempat / Tanggal Lahir : Tapanuli Selatan, 3 September 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Staf RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga : RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung
9. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 3 Bulan,
Masa kerja seluruhnya 25 Tahun 3 Bulan
10. Digaji Menurut : PP Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp.
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. S. Hamdani Palapa 5 C No. 100 Labuhan Ratu Bandar Lampung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………... sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. …………………………... sebulan
c.Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Isteri / Suami Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Ket.
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

- - - - - - -

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ………………………………… (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
An. DIREKTUR RSUD Bandar Lampung, Januari 2018
Dr. A. DADI TJOKRODIPO Yang menerangkan,
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

Drs. ABDUL HALIM , MM EMMY ELNAWATI, ST

NIP. 19600312 198512 1 002 NIP. 19650903 198803 2 005