1. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji
- - - - - - - - - - -
2. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk daftar gaji
Status
Mendapat
Anak Sekolah/
Tanggal Belum/ 1. Bea Siswa/ Bekerja atau
No Nama (ak) Kuliah Keterangan
Lahir Pernah Kawin Dana Siswa Tidak Bekerja
(at) pada
2. Ikatan Dinas
(aa)
- - - - - - - - -
1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan