Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21

tahun dan masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP:

2. Tempat/ Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat/Golongan :
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi, Dept/Lembaga :
9. Digaji Menurut : PP Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.890.500,-
Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Kopi Aarabika IV Lk.II, Gedong meneng, Rajabasa, Bandar Lampung.

10. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………... sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. …………………………... sebulan
c.Kawin sah dengan :
Tanggal
No Nama Isteri / Suami Penghasilan
Kelahiran Pekerjaan Ket.
. Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya :
f. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
An. DIREKTUR RSUD Bandar Lampung, Juli 2019
Dr. A. DADI TJOKRODIPO Yang menerangkan,
KEPALA BAGIAN TATA USAHA