SEKSI SK (Survey Kepuasan) (dapat diisi pasien sendiri)

SK00A. Bagaimana tingkat harapan dan kenyataan yang anda alami sebagai pasien BPJS terhadap faktor-faktor
pelayanan tersebut di Fasilitas Kesehatan ini?
P1
Sangat
Sangat tidak penting Tidak penting Cukup penting Penting
penting
1 2 3 4 5

P2 Sangat
Sangat tidak puas Tidak puas Cukup puas Puas
Puas
1 2 3 4 5

Catatan : Untuk atribut yang tidak dialami oleh responden, maka hanya ditanyakan tingkat harapan atribut
tersebut dan untuk tingkat kepuasannya cukup lingkari kode 99

P1 P2
Kode Rincian Tingkat Tingkat
Kepentingan Kenyataan
Tangible

SK01A Kenyamanan ruang tunggu di fasilitas kesehatan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK02A Kebersihan ruang tunggu 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK03A Kecukupan jumlah tempat duduk di ruang tunggu 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK04A Kecukupan dokter spesialis yang tersedia 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK05A Kenyamanan ruang pemeriksaan medis 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK06A Kelengkapan jeni sobat 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK07A Kelengkapan peralatan medis 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Secara keseluruhan untuk hal-hal yang baru saja anda nilai
SK08A bagaimana tingkat kepentingan dan kenyataan menurut anda 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
secara umum
Emphaty
SK09A Kesungguhan petugas medis dalam melayani pasien 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Kesungguhan petugas paramedik fasilitas kesehatan dalam
SK10A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
melayani pasien
SK11A Keramahan dokter di fasilitas kesehatan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK12A Keramahan perawat di fasilitas kesehatan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Kesabaran dokter di fasilitas kesehatan dalam melayani
SK13A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Anda
Kesabaran perawat di fasilitas kesehatan dalam melayani
SK14A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Anda
Secara keseluruhan untuk hal-hal yang baru saja anda nilai
SK15A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
bagaimana tingkat kepuasan anda secara umum
 P1 P2
Kode Rincian Tingkat Tingkat
Kepentingan Kenyataan

Responsiveness
SK16A Keluhan pasien ditanyakan dan didengarkan oleh Dokter 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Kesempatan bertanya mengenai informasi terkait penyakit
SK17A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
anda
SK18A Pemberian informasi dari dokter mengenai penyakit 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
SK19A Kecepatan penanganan pasien di fasilitas kesehatan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Secara keseluruhan untuk hal-hal yang baru saja anda nilai
SK20A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
bagaimana tingkat kepuasan anda secara umum
Reliability
SK21A Ketepatan jam kedatangan dokter 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK22A Kemampuan dokter dalam menangani pasien 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK23A Ketepatan diagnosis penyakit pasien 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK24A Kejelasan dokter dalam menerangkan penyakit 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK25A Kejelasan dokter dalam menerangkan obat 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

Secara keseluruhan untuk hal-hal yang baru saja anda nilai

SK26A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
bagaimana tingkat kepuasan anda secara umum

Assurance

SK27A Ketersediaan dokter di fasilitas kesehatan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK28A Kepastian memperoleh pelayanan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK29A Kepastian memperoleh obat 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK30A Kepastian tidak ada iuran biaya 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK31B Mekanisme Antrian 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK32B Keberadaan petunjuk informasi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99

SK33A Kesamaan perlakuan pasien BPJS dan Non BPJS 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
Secara keseluruhan untuk hal-hal yang baru saja anda nilai
SK34A 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 99
bagaimana tingkat kepuasan anda secara umum

SK33A Setelah melakukan penilaian terhadap berbagai hal tadi, 1. Sangat tidak puas
bagaimana tingkat kepuasan Bapak/Ibu secara keseluruhan 2. Tidak Puas
sebagai pasien BPJS terhadap pelayanan di fasilitas kesehatan 3. Cukup Puas
ini?
4. Puas
5. Sangat Puas