BUKTI CAPAIAN PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL BERKELANJUTAN KEPERAWATAN

RUANG ..........................................................................................
RS......................................................
Nama : Abcde
NIP / NIKK : 12345
Jabatan , Level : PA , Pra PK
Periode Kegiatan :
Target TANGGAL
NO Kegiatan Tugas Jabatan
21 22 23 24 25 26 5 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Dinas P / S / M

KUANTITAS
1 Self Care 1 1
2 Intermediate care 100 1 1
3 Total care 1 1
Capaian
KUALITAS

1 Pemasangan IV Catth Sekali Tusuk 3 1 1 1 1 1 1 1

Kepatuhan waktu tunggu pasien di IGD

2 3 1 1 1
( ≤ 5 menit )
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
3 3 1 1
Pasien Baru
PRILAKU
Kehadiran (keterlambatan) 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepatuhan terhadap aturan Rumah 0

2 sakit (ketidakpatuhan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
komplain dari pelanggan 0
3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Jumlah JPL (minila 2 jpl) 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 TUGAS TAMBAHAN
Komite Keperawatan 0
1 1

2 Pengawas RS 0 1
Semarang,
Perawat Pelaksana

Abcde
Nip 12345
JML CAPAIAN

2
4
6

12

7
100

3
100

2
50

1
50

0
100

3
50

31
100
1
1
1 1
 BUKTI CAPAIAN PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL BE
RUANG .......................................................
RS.........................................
Nama : Abcde
NIP / NIKK : 12345
Jabatan , Level : PA , Pra PK
Periode Kegiatan :

NO Kegiatan Tugas Jabatan TARGET

21 22 23 24 25 26 5 28 29 30 31 1

Dinas P / S / M

KINERJA KLINIS
Melakukan Pemasangan infus (1)
10
1 1 1
2 Memandikan pasien (1) 10 1 1
3 Melakukan perawatan luka (1) 10 1 1
4 Melakukan edukasi (2) 10 1 1
Melakukan dokumentasi asuhan
10
5 keperawatan (3) 1 1
Capaian
PRILAKU
1 Kehadiran (keterlambatan) 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
Kepatuhan terhadap aturan Rumah
2 sakit (ketidakpatuhan) 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 komplain dari pelanggan 3 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

PENGEMBANGAN PROFESIONAL
1 Jumlah JPL (minila 2 jpl) 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
 PROFESIONAL BERKELANJUTAN KEPERAWATAN
....................................................................
.............................................

TANGGAL
JML
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2
2
4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Semarang,
Perawat Pelaksana

Abcde
Nip 12345
CAPAIAN

16

50

100
50

100