FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
T
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar pada individu; 0.002 26.4 13200 photo
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori I; 0.001 14.784 14784
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori II; 0.001 13.2 13200
4 Melaksanakan penyuluhan pada individu; 0.001 6.336 6336
5 Melaksanakan pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi; 0.003 28.512 9504
6 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi kecil; 0.002 19.536 9768
7 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah Sakit; 0.009 111.672 12408
8 Melaksanakan tugas jaga malam dan sianga di Rumah Sakit; 0.015 174.24 11616
9 Melaksanakan tugas siaga “on call’ di Rumah Sakit; 0.006 87.12 14520
10 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas Perawatan; 0.009 156.816 17424

11 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Puskesmas Perawatan; 0.015 304.92 20328

12 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Puskesmas Perawatan; 0.006 139.392 23232
13 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil; 2 52272 26136
Melaksanakan tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
14 1 11616 11616
resiko tinggi.
Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan
15 0.25 330 1320
keluarga/kelompok/masyarkat di daerah sulit transportasi;
16 Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien; 0.1 158.4 1584
Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di
17 0.5 1320 2640
lapangan;
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,
18 0.25 330 1320
Olah Raga dll);
19 Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di lapangan; 0.25 462 1848
20 Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan; 0.025 26.4 1056
Melaksanakan penanggulanagan penyakit wabah dengan menjadi
21 0.5 660 1320
ketua Tim;
Melaksanakan penangulangan penyakit/wabah dengan menjadi
22 0.25 264 1056
anggota Tim.

Sam
Pejabat Penilai, Pegawa

0
0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 BLN
100 13 BLN
100 14 BLN
100 15 BLN
100 16 BLN
100 17 BLN
100 18 BLN
100 19 BLN
100 20 BLN
100 21 BLN

100 22 BLN

100 23 BLN
100 24 BLN

100 25 BLN

100 26 BLN

100 27 BLN

100 28 BLN

100 29 BLN

100 30 BLN
100 31 BLN

100 32 BLN

100 33 BLN

Samarinda, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar pada individu; 26.4 13200 photo 100 12 BLN 0 0 photo
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori I; 14.784 14784 0 100 13 BLN 0 0 0
3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar, kategori II; 13.2 13200 0 100 14 BLN 0 0 0
4 Melaksanakan penyuluhan pada individu; 6.336 6336 0 100 15 BLN 0 0 0
5 Melaksanakan pertolongan persalinan normal tanpa episiotomi; 28.512 9504 0 100 16 BLN 0 0 0
6 Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada operasi kecil; 19.536 9768 0 100 17 BLN 0 0 0
7 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Rumah Sakit; 111.672 12408 0 100 18 BLN 0 0 0
8 Melaksanakan tugas jaga malam dan sianga di Rumah Sakit; 174.24 11616 0 100 19 BLN 0 0 0
9 Melaksanakan tugas siaga “on call’ di Rumah Sakit; 87.12 14520 0 100 20 BLN 0 0 0
10 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga di Puskesmas Perawatan; 156.816 17424 0 100 21 BLN 0 0 0
11 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga di Puskesmas Perawatan; 304.92 20328 0 100 22 BLN 0 0 0
12 Melaksanakan tugas siaga “on call” di Puskesmas Perawatan; 139.392 23232 0 100 23 BLN 0 0 0
13 Melaksanakan tugas khusus di daerah terpencil; 52272 26136 0 100 24 BLN 0 0 0
14 Melaksanakan tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi. 11616 11616 0 100 25 BLN 0 0 0
Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarkat di daerah sulit
15 330 1320 0 100 26 BLN 0 0 0
transportasi;
16 Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien; 158.4 1584 0 100 27 BLN 0 0 0
17 Melaksanakan kegiatan penggulangan bencana alam/wabah di lapangan; 1320 2640 0 100 28 BLN 0 0 0
18 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga dll); 330 1320 0 100 29 BLN 0 0 0
19 Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di lapangan; 462 1848 0 100 30 BLN 0 0 0
20 Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan; 26.4 1056 0 100 31 BLN 0 0 0
21 Melaksanakan penanggulanagan penyakit wabah dengan menjadi ketua Tim; 660 1320 0 100 32 BLN 0 0 0
22 Melaksanakan penangulangan penyakit/wabah dengan menjadi anggota Tim. 264 1056 0 100 33 BLN 0 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
10 11 12 13 14

100 12 BLN 176.00 58.67

100 12 BLN 183.69 61.23
100 12 BLN 190.29 63.43
100 12 BLN 196.00 65.33
100 12 BLN 175.00 58.33
100 12 BLN 170.59 56.86
100 12 BLN 166.67 55.56
100 12 BLN 163.16 54.39
100 12 BLN 160.00 53.33
100 12 BLN 157.14 52.38
100 12 BLN 154.55 51.52
100 12 BLN 152.17 50.72
100 12 BLN 150.00 50.00
100 12 BLN 148.00 49.33

100 12 BLN 146.15 48.72

100 12 BLN 144.44 48.15

100 12 BLN 142.86 47.62
100 12 BLN 141.38 47.13
100 12 BLN 140.00 46.67
100 12 BLN 138.71 46.24
100 12 BLN 137.50 45.83
100 12 BLN 136.36 45.45
 52.59
(Sedang)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
52.59 x 60% 31.55

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

31.55

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
0
0
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

ruang, TMT 0

ruang, TMT 0

0
 0

ENILAI

ruang, TMT