SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA & KOMPUTER

WIDYA CIPTA DHARMA

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN WISUDA

YUDISIUM : ………………

- Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 = 4 lembar, 3 x 4 = 2 lembar, 2 x 3 = 3

lembar, menggunakan Jas Hitam dan Dasi, tidak berkacamata dan kedua telinga
terlihat.
- Pas Foto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 = 2 lembar, menggunakan jas hitam dan
dasi, tidak berkacamata dan kedua telinga terlihat ( background warna merah)

CATATAN :
*) Tidak diperkenankan mengumpulkan foto hasil cetak printer dan foto digital
ataupun berbentuk cd.
*) Tulis nama dan NIM dibelakang foto (Jangan Bolpoin tinta)

Foto copy Ijazah SLTA dilegalisir 1 (Satu) lembar

Foto copy DNS (keseluruhan) Atau Transkrip Nilai 1 (Satu) Lembar

Bukti pembayaran wisuda tahun 2017 warna kuning, 1 lembar dari Bank Kaltim

Surat keterangan bebas keuangan dari BAUK

Surat keterangan bebas pinjam buku, sumbangan buku, 4 CD (berisi naskah dan
program) CD Jurnal Ilmiah dan bukti penyerahan Skripsi/TA 1 Exemplar dari
UPT. Perpustakaan

Map Folio warna merah 1 lembar (Map ditulis nama dan NIM)

Form – Wcd 1. Formulir Data Wisuda

Form - Wcd 2. Dokumentasi Data Lulusan

Form – Wcd 3. Formulir Penulisan Ijazah

Form - Wcd 4. Surat Pernyataan Bagi Yang Berjilbab

Foto copy sertifikat test TOEFL dilegalisir 1 (satu) lembar

CATATAN :
*) BAAK menerima dengan Syarat – syarat pendaftaran wisuda yang sudah lengkap.
*) Batas Akhir Pengumpulan berkas pendaftaran wisuda tanggal 16 Agustus 2017
 FORM-WCD 1
1A1 AA
SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA & KOMPUTER

WIDYA CIPTA DHARMA

FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI SARJANA & DIPLOMA

HARAP DIKETIK :

Nama Lengkap : Panji Saputra

NIM : 12.41.105
Tempat & Tanggal Lahir : Samarinda, 09 Mei 1994
Kawin/Tidak Kawin : Tidak Kawin
Agama : Islam
Jumlah SKS Yang Ditempuh : 146
IPK : 3,35
Jurusan : Sistem Informasi
Jenjang Studi : Stara Satu (S1)
Masuk STMIK Tahun : 2012
Asal SMU/SMK/Th. Lulus : SMK TI Airlangga Samarinda
Pekerjaan Sekarang**) : Admin Website Universitas Widya Gama Mahakam
: Samarinda
Alamat Rumah Tetap : Jl. Cipto Mangun Kusumo, Loa Janan Ilir KM 1
: Gg. Manunggal Jl. Karet No. 39 Telp. 0823 5040 6655
Nama Orang Tua*) : Tumini S.Pd
Pekerjaan Orang Tua : PNS
Judul Skripsi/TA : Sistem Informasi Pengolahan Data Nilai Siswa Pada
: Sekolah Dasar Negeri 007 Loa Janan Ilir Berbasis Web
Pembimbing I : Hj. Ekawati Yulsilviana SP. MM
Pembimbing II : Ita Arfyanti, S.Kom., MMSI

Samarinda, 14 Agustus 2017

Wisudawan,
Pas Foto
3x4
Hitam Putih
Harap
Ditempel (Panji Saputra)
Sedikit Saja

KETERANGAN :
*) Apabila Sudah Meninggal Agar Ditambah kata (Alm.)
**) Harap Disebutkan Instansinya
 FORM-WCD 2
1A1 AA

DOKUMENTASI DATA PRIBADI LULUSAN SARJANA & DIPLOMA

SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA & KOMPUTER
WIDYA CIPTA DHARMA

Pas Foto 3 x
4 Langsung
HARAP DIKETIK Tempel

Nama : Panji Saputra

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat & Tanggal Lahir : Samarinda, 09 Mei 1994
Umur : 23 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Kawin √ Belum Kawin Janda Duda
Nomor Induk Mahasiswa : 12.41.105
Jurusan : Sistem Informas
Jenjang Studi : Stara Satu (S1)
Masuk STMIK Tahun : 2012
Asal SMU/SMK/Th. Lulus : SMK TI Airlanggan Samarinda, 2012
Asal Ijazah Sekolah : Nama Sekolah Tempat Sekolah Tahun Ijazah
SD : SDN Negeri 026 Samarinda, Loa Janan Ilir 2006
SLTP : SMP Negeri 3 Loa Janan Ilir KM 8 2009
SLTA : SMK TI Airlangga Samarinda 2012
Univ/ST : STMIK Widya Cipta Dharma Samarinda 2017
Pekerjaan Sekarang* : Admin Website Universitas Widya Gama Mahakam
: Samarinda
Bidang Pekerjaan : Administrator Website
Alamat Terakhir Lengkap : Jl. Cipto Mangun Kusumo, Loa Janan Ilir KM 1
: Gg. Manunggal Jl. Karet No. 39 Telp. 0823 5040 6655
Nama Orang Tua/Wali : Tumini S.Pd
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS
Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Cipto Mangun Kusumo, Loa Janan Ilir KM 1
: Gg. Manunggal Jl. Karet No. 39
Judul Skripsi/TA : Sistem Informasi Pengolahan Data Nilai Siswa pada
: Sekolah Dasar Negeri 007 Loa Janan Ilir Berbasis Web
Pembimbing I : Hj. Ekawati Yulsilviana SP. MM
Pembimbing II : Ita Arfyanti, S.Kom., MMSI

Samarinda, 14 Agustus 2017

Mengetahui,
Ka. BAAK Wisudawan,

Hj. Ekawati Yulsilviana SP. MM Panji Saputra

Keterangan :
*) Harap disebutkan Instansinya
 FORM-WCD 3

FORMULIR PENULISAN IJAZAH

SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA & KOMPUTER
WIDYA CIPTA DHARMA

Nomor * : ………………………… Pas Foto

2x3
Ditempel

1. Nama Lengkap : Panji Saputra

(Sesuai dengan Ijazah Terakhir)
2. N I M : 12.41.105
3. Tempat & Tanggal Lahir : Samarinda, 09 Mei 1994
4. Program Studi : Sistem Informasi
5. Jenjang Studi : Stara Satu (S1)
6. Masuk STMIK Tahun : 2012
7. Asal SLTA/Tahun Lulus : SMK TI Airlangga Samarinda, 2012
8. Agama : Islam
9. Jenis Kelamin : Laki - Laki
10. Alamat Lengkap : Jl. Cipto Mangun Kusumo, Loa Janan Ilir KM 1
: Gg. Manunggal Jl. Karet No. 39 Telp. 0823 5040 6655
11. Pembimbing I : Hj. Ekawati Yulsilviana SP. MM
Pembimbing II : Ita Arfyanti, S.Kom., MMSI

Samarinda, 14 Agustus 2017

Wisudawan,

Panji Saputra