UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp./Fax.: (0561) 577963
e-mail: info@mipa.untan.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Andrianus Tinas
Nim : H1051141029
Jurusan/Prodi : Rekayasa Sistem Komputer
Tanggal Lulus : 30 Agustus 2018
IPK :
SKS Lulus :
1. Membayar Biaya Wisuda ke Bank Untuk Angkatan 2011 dan 2012 (sertakan bukti pembayaran saat
mendaftar wisuda)
2. Menyerahkan bukti terbit jurnal
3. Mengisi biodata yang disediakan akademik
4. Mengisi biodata sarjana baru online pada Aplikasi Simalum Untan (di print warna 2 lembar)
5. Fotocopy Ijazah SMA 2 lembar dilegalisir
6. Surat keterangan bebas pinjam buku dari perpustakaan UNTAN dan ruang baca FMIPA UNTAN
7. Pasphoto terbaru berwarna (dof) latar belakang biru muda ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar dengan
ketentuan:
Pria : mengenakan pakaian sipil lengkap (PSL/Kemeja warna putih, Jas, Dasi)
Wanita : mengenakan pakaian jas wanita (kemeja putih, jas) *
8. Biodata wisuda dan Pasphoto dimasukkan ke dalam 2 buah CD
Alamat
1. Rumah di daerah (Mhs asal daerah) : Dusun Malo, RT/RW:002/001, Desa: Sahan,
Kec: Seluas Kab: Bengkayang
Telp/Hp yang bisa dihubungi : 0853-4884-1619
2. Rumah di Pontianak : Jl. Khatulistiwa, GG. Sinar Pelita
Telp/Hp yang bisa dihubungi : 0823-5352-0268
3. Email/Facebook : andrianustinas.siskom@gmail.com
NO REGISTRASI :
Data Alumni FMIPA Periode …. Tahun 2018
Pontianak, ……………
(…………………………)
NIM.