Universitas Sumatera Utara

Medan

SURAT PERMOHONAN
Medan, 17 Februari 2013
Hal : Permohonan Beasiswa
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
Yth.Bapak Rektor USU
U/p Dekan Fakultas Ekonomi
Universitas Sumatera Utara
Medan
Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM)
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin / Agama
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas / Departemen / Program Studi
Jenjang Studi
IP / IPK
Alamat Mahasiswa
No.Telepon Rumah / HP
No. Rekening BNI cabang USU
a. Nama Ayah
Pekerjaan
b. Nama ibu
Pekerjaan
Jumlah tanggungan orangtua
Alamat Orangtua / Telepon

: Angelia T Hutagalung
: Pematang siantar, 03 Juni 1993
: Perempuan / Kristen Katolik
: 110503109
: Ekonomi / Akuntansi / S1 Akuntansi
: S1
: 3,33 / 3,40
: Jl. Pembangunan No.120 Medan
: - / 085762409605
: 0248541787
: Hardus Hutagalung
: ABRI
Penghasilan/bulan Rp.4.242.200,: Rimayanti Damanik
:: 2 (dua) orang
: Jln. Kartini P.siantar / 081396792208

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh Beasiswa

Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.
b. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
c. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto ditempelkan pada data mahasiswa.
d. Fotokopi KHS Semester 1 s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK 3,00)
e. Fotokopi No.rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU
Medan.
f. Surat rekomendasi dari Dekan Fakultas.
g. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.
h. Surat pernyataan tidak menerima Beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III
Fakultas.
i. Surat Keterangan Penghasilan dari Lurah / Kepala Desa / Dinas / Instansi yang bersangkutan bagi
yang kurang mampu.
Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui bahwa data keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan
mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya.
Hormat saya,
Pemohon,

(Angelia T Hutagalung)

DATA MAHASISWA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
CALON PENERIMA BEASISWA PPA 2013
1.
2.

Nama Lengkap / Jenis Kelamin

N I M / No. Rekening BNI Cabang USU

3.

Fakultas / Departemen / Program Studi

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Jenjang Studi
Kode Program Studi
Duduk di Semester
Tempat / Tgl. Lahir
Agama
Alamat Tempat Tinggal
Nomor Telepon / HP
Jumlah Uang Kuliah Satu Tahun Sebesar
Mata Kuliah yang lulus pada
Semester 1
20 SKS IP 3,70
Semester 2
21 SKS IP 3,19
Semester 3
24 SKS IP 3,33
Semester 4
- SKS IP Semester 5
- SKS IP Semester 6
- SKS IP Jumalah mata kuliah yang telah lulus
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
Perkiraan Tamat
Nama Ayah
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Nama Ibu
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Jumlah Tanggungan Orang Tua
Penerbit Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
Alamat Orangtua
Nomor Telepon Orang Tua / HP
Nama Teman Dekat
Pekerjaan
Alamat
No.Telepon / HP
Biaya Pendidikan sekarang dari
Bantuan / Beasiswa yang pernah diterima
Organisasi Kemahasiswaan yang Diikuti

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

: Angelia T Hutagalung / Perempuan

: 1105030109 / 0248541787
: Ekonomi / Akuntansi / S1 Akuntansi
: S1
: 62201
: 4 ( Empat )
: P.siantar / 03 Juni 1993
: Kristen Katolik
: Jl. Pembangunan No.120 Medan
: - / 085762409605
: Rp. 1.500.000,-

Semester 7
- SKS IP Semester 8
- SKS IP Semester 9
- SKS IP Semester 10
- SKS IP Semester 11
- SKS IP Semester 12
- SKS IP : 63 SKS
: 3,40
: Bulan 7 (Juli) Tahun 2015
: Hardus Hutagalung
: ABRI
Hidup / Meninggal Dunia
: Rp.4.242.200,: Rimayanti Damanik
:Hidup / Meninggal Dunia
:: 2 (Dua) Orang
:: Jl. Kartini P.siantar
: 081396792208
: Endang Tampubolon
: Mahasiswi
: Jl. Kampung Susuk 3 No.3 Medan
: 085276947697
: Orang Tua
: 1. Beasiswa PPA
Tahun 2012
: KMK (Keluarga Mahasiswa Katolik)
Sahiva USU
Prestasi yang pernah dicapai dalam kegiatan Kemahasiswaan (Ekstra Kurikuler) : Anak ke 1 (satu) dari 2 (dua) Orang bersaudara

Medan, 17 Februari 2013

(Angelia T Hutagalung)

Rekomendasi
Nomor : 448/UN5.2.1.5/KMS/2013

Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Sumatera Utara menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama

: Angelia T Hutagalung

Tempat / Tgl.Lahir

: P.siantar / 03 Juni 1993

NIM

: 110503109

Fakultas / Departemen

: Ekonomi / Akuntansi

Jenjang Studi

: S-1

IP / IPK

: 3,33 / 3,40

1.

Berjiwa Pancasila

2.

Pandai, Cakap dan Berbakat ( Berprestasi Akademik)

3.

Menunjukkan Sikap-sikap Kreatif

4.

Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2012

5.

Belum menyelesaikan studi dan tidak Drop Out (DO) sebelum Desember 2012

6.

Belum bekerja pada Instansi Pemerintah / Swasta

7.

Belum berumah tangga

8.

Aktif dalam kegiatan mahasiswa atau kegiatan ekstrakulikuler Fakultas

9.

Patuh dan bertingkah laku baik di dalam Kampus

10. Berasal dari Keluarga Kurang Mampu

11. Bebas dari masalah Kriminal

Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk kelengkapan berkas administrasi Beasiswa PPA 2013

Medan,

17 Februari 2013

A.n D E K A N
PEMBANTU DEKAN III

(Drs.Ami Dilham,M.Si)
NIP : 19670607 199303 1 002

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Angelia T Hutagalung

Jenis Kelamin

: Perempuan

NIM

: 110503109

Jenjang Studi

: S-1

Fakultas / Departemen / Program Sudi

: Ekonomi / S-1 Akuntansi

Alamat Rumah

: Jl. Pembangunan No. 120 Medan

Telepon Rumah / HP

: - / 085762409605

Dengan ini menyatakan bahwa saya

1.

Tidak Drop Out dan belum menyelesaikan studi sebelum Desember 2013.

2.

Tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada bulan Januari s/d Desember 2013.

3.

Bersedia melakukan Pelatihan mahasiwa yang diselenggarakan oleh Universitas Sumatera Utara.

4.

Bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan baik oleh pimpinan Fakultas maupun
Universitas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pada kemudian hari saya melanggar atau
tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan
mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Diketahui oleh :

Medan, 17 Februari 2013

Pembantu Dekan III

Yang Menyatakan,

Fakultas Ekonomi
Universitas Sumatera Utara

(Drs.Ami Dilham,M.Si)
NIP: 19670607 199303 1 002

( Angelia T Hutagalung )