SURAT PERMOHONAN

Hal : Pemberkasan Ulang Guru Tidak Tetap (GTT)

Jenjang SMA, SMK dan SLB Negeri
Se-Provinsi Sumatera Utara TP.2023/2024

Yth : Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Sumatera Utara
melalui Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Provinsi Sumatera Utara
di
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Jurusan :
Alamat :

No. Handphone (HP) :

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) pada SMK Negeri 1 Angkola
Timur untuk mata pelajaran.... sesuai dengan Kualifikasi Akademik yang saya miliki, sebagai bahan
pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir disampaikan:
a. Foto Copy Ijazah Terakhir minimal Sarjana (S-1)/Diploma IV (D-IV)
b. Foto Copy Transkrip Nilai
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
d. Foto Copy Kartu Keluarga
e. Daftar Riwayat Hidup
f. Fakta Integritas
g. Pas Photo Berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
h. Foto Copy Surat Penugasan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) Non PNS jenjang SMA, SMK
dan SLB Negeri Tahun Pelajaran 2022/2023

Demikian permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih

Angkola Timur, 16 Agustus 2023

( Nama)
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Handphone (HP) :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) dengan beban kerja sesuai SK
Pembagian Tugas Guru dalam kegiatan pembelajaran yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah
2. Bersedia memiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap muka minimal 90%
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun Program Semester atau yang lainnya.
4. Bersedia membuat dan melaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindak
lanjutnya baik berupa kegiatan remedial maupun pengayaan
5. Bersedia melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang dibebankan sesuai
TUPOKSI saya.
6. Bersedia tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara dan/atau tidak
menuntut untuk ditugaskan kembali sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) apabila jam mata
pelajaran yang diampu telah cukup diisi oleh guru yang berstatus ASN dan/atau dikarenakan
perubahan kurikulum/pengelolaan guru berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Fakta Integritas ini saya perbuat dengan keadaan sadar dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Angkola Timur, 16 Agustus 2023

( Nama)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Institusi Tempat Bekerja :
Jabatan
Status Pekerjaan : GTT Provinsi Sumatera Utara
No. Handphone (HP) :

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jurusan/
Tahun
NO Nama Sekolah Program Studi
Lulus
1
2
3
4

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Tahun Periode Status Pekerjaan

NO Nama Institusi Tempat Bekerja
bekerja
1
2
3

Angkola Timur, 16 Agustus 2023

( Nama)