PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN GEUMPANG
KEUCHIK GAMPONG BANGKEH

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No: / / II /2019

Keuchik Gampong Bangkeh Kecamatan Geumpang Kabupaten Pidie Provinsi Aceh,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YOLLIA SAPUTRA

NIK : 1107050107760091
Tempat/Tgl Lahir : Bangkeh, 01 Juli 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Bangkeh Kec. Geumpang Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Bangkeh Kec.
Geumpang Kab. Pidie, dan benar yang namanya tersebut di atas telah kehilangan Kartu
Keluarga (KK) diperkirakan hilang diseputaran Gampong Bangkeh Kec. Geumpang Kab.
Pidie. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk pengurusan Kartu
Keluarga (KK) baru.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Bangkeh, 04 Februari 2019

PJ. Keuchik Gampong Bangkeh

MAHDI, ST