PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN SIMPANG KIRI

KAMPONG PEGAYO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pegayo Kecamatan Simpang Kiri Kota
Subulussalam menerangkan bahwa :

1. Nama : FARIDAH
2. Tempat Tanggal Lahir : Sialang Muda, 28 Februari 2019
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Alamat Rumah : Dusun Mekem Desa Pegayo Kec. Simpang Kiri
6. Nomor NIK / KTP : 1175016802850001
7. Nomor KK : 1175012704110002

Adalah benar warga masyarakat di wilayah kami dan hingga saat dikeluarkan surat
keteranan ini, yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan sosial ekonominya
tergolong kurang mampu.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegayo, 07 Agustus 2019

Kepala Desa

( H. SAIFUL AHMADI )