Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN AJUNG
KEPALA DESA WIROWONGSO
JALAN : H. Akmaluddin, Nomor 04 Ajung 68175

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor Reg : 470 / /09.17.2006/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wirowongso, Kecamatan Ajung Menerangkan bahwa sekolah :

Nama : ERVINA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Jember, 05-10-2004
NIK :3509174510040002
Pekerjaan : Pelajar Di SMP Plus Walisongo
Alamat : Dusun Besuk RT 002 RW 010 Desa Wirowongso Kec. Ajung kab. jember

Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk kami yang berdomisili sesuai dengan keterangan
tersebut diatas .
Selanjutnya Surat Keterangan ini Akan dipergunakan sebagai persyaratan Pengambilan PIP
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat, dan tanpa ada unsur paksaan atau selainnya .

Jember, 25 Mei 2019


Mengetahui,
Kepala Desa Wirowongso

HJ. ENY HIDAYANTI SUCIPTO, SH


PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN AJUNG
KEPALA DESA WIROWONGSO
JALAN : H. Akmaluddin, Nomor 04 Ajung 68175

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor Reg : 470 / /09.17.2006/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wirowongso, Kecamatan Ajung Menerangkan bahwa sekolah :

Nama : FITROTIL AMALIYAH


Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Jember, 04-08-2005

NIK :3509174408050002
Pekerjaan : Pelajar Di SMP Plus Walisongo
Alamat : Dusun Besuk RT 002 RW 011 Desa Wirowongso Kec. Ajung kab. jember

Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk kami yang berdomisili sesuai dengan keterangan
tersebut diatas .
Selanjutnya Surat Keterangan ini Akan dipergunakan sebagai persyaratan Pengambilan PIP
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat, dan tanpa ada unsur paksaan atau selainnya .

Jember, 25 Mei 2019


Mengetahui,
Kepala Desa Wirowongso

HJ. ENY HIDAYANTI SUCIPTO, SH


PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN AJUNG
KEPALA DESA WIROWONGSO
JALAN : H. Akmaluddin, Nomor 04 Ajung 68175

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor Reg : 470 / /09.17.2006/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wirowongso, Kecamatan Ajung Menerangkan bahwa sekolah :

Nama : CINDY ANDIKA PUTRI AYU


Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Jember, 17-09-2006
NIK :3509235709060002
Pekerjaan : Pelajar Di SMP Plus Walisongo
Alamat : Dusun Besuk RT 003 RW 010 Desa Wirowongso Kec. Ajung kab. jember

Bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk kami yang berdomisili sesuai dengan keterangan
tersebut diatas .
Selanjutnya Surat Keterangan ini Akan dipergunakan sebagai persyaratan Pengambilan PIP
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat, dan tanpa ada unsur paksaan atau selainnya .

Jember, 25 Mei 2019


Mengetahui,
Kepala Desa Wirowongso

HJ. ENY HIDAYANTI SUCIPTO, SH

Anda mungkin juga menyukai