PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jalan Gunung Raung No. 20 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Data Buku Nikah
Nomor Kartu : 48/48/I/2001
Nama : MURAWI
Alamat : Jambearum
Tanggal Lahir : Jember, 1978

2. Data di KTP
NIK : 3509311509810001
Nama : MURAWI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir : Jember, 15-09-1981
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Karang Sampurna RT. 002 RW. 001 Desa Jambearum
Kecamatan Sumberjambe Kabupaten Jember

Data yang tersebut diatas terdapat kesalahan data tahun lahir pada Buku Nikah dengan KK /
KTP serta menurut pengamatan kami benar-benar merupakan data satu orang. Identitas yang benar
adalah yang tercantum di Kartu Keluarga. Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Pengajuan
Kredit Bank BNI.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambearum, 17 Juli 2020

Mengetahui
Camat Sumberjambe Kepala Desa Jambearum

Drs. HERY SETIAWAN, M.SI SUTIKNO

NIP. 19660113 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jalan Gunung Raung No. 20 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
3. Data Buku Nikah
Nomor Kartu : 48/48/I/2001
Nama : HABIYAH
Alamat : Jambearum
Tanggal Lahir : Jember, 19780

4. Data di KTP
NIK : 3509311509810001
Nama : HAMIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir : Jember, 23-12-1985
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Karang Sampurna RT. 002 RW. 001 Desa Jambearum
Kecamatan Sumberjambe Kabupaten Jember

Data yang tersebut diatas terdapat kesalahan data nama dan tahun lahir pada Buku Nikah
dengan KK / KTP serta menurut pengamatan kami benar-benar merupakan data satu orang. Identitas
yang benar adalah yang tercantum di Kartu Keluarga. Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan Kredit Bank BNI.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambearum, 17 Juli 2020

Mengetahui
Camat Sumberjambe Kepala Desa Jambearum

Drs. HERY SETIAWAN, M.SI SUTIKNO

NIP. 19660113 199203 1 007