PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN TEMPUREJO
DESA PONDOKREJO
JL. IMAM BONJOL NO. 26 DESA PONDOKREJO KODE POS 68173

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

NO. 471.11/14/35.09.18.2004/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MISRIYANTO EFENDI
NIP :-
Jabatan : KEPALA DESA PONDOKREJO

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa data dibawah ini:

Nama : M. SAFI’I
NIK : 3509180306890008
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 03-06-1989
Alamat : Dusun Glantangan RT 002 RW 008
Desa Pondokrejo, Kec. Tempurejo, Kec. Jenggawah

Terdapat Penulisan Nama orang tersebut sebagai berikut:

1. DATA PADA IJAZAH
NAMA : MUHAMMAD SAFI’I
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 23-07-1991

2. DATA PADA KK, KTP DAN AKTE KELAHIRAN

Nama : M. SAFI’I
Tempat, Tanggal Lahir : JEMBER, 03-06-1989

Bahwa nama yang sebenarnya dan dipakai adalah MUHAMMAD SAFI’I Tgl Lahir: Jember, 03-06-1989

Adalah benar 1 (satu) orang yang sama.

Demikian surat ini dibuat untuk proses pembuatan Paspor di Kantor Imigrasi Jember.