PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN AIR JOMAN

KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Alamat : Jalan Protokol No. 11 Binjai Serbangan Kecamatan Air Joman Kode Pos 21263

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TINUR SIMANJUNTAK, S.H

Jabatan : LURAH BINJAI SERBANGAN

1. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Nama-nama yang terlampir pada Daftar Pemilih Yang
Meninggal Dunia di kelurahan Binjai Serbangan adalah benar penduduk Kelurahan Binjai
Serbangan Kecamatan Air Joman.

2. Selanjutnya diterangkan bahwa benar nama-nama tersebut telah meninggal dunia.

3. Demikian Surat Keterangan ini di perbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Binjai serbangan, 20 Maret 2023

LURAH BINJAI SERBANGAN

TINUR SIMANJUNTAK,
PENATA TK.
NIP : 19700606 199303 2 004