Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN AIR JOMAN


KELURAHAN BINJAI SERBANGAN
Jln. Protokol Air Joman, No.11. Kode Pos 21263

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI


Nomor : / / BS / II / 2020

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Binjai Serbangan Kecamatan Air joman Kabupaten
Asahan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : GAPARAT FC


Alamat : Lk I Binjai Serbangan Kec. Air Joman

2. Selanjutnya diterangkan bahwa CLUB / ORGANISASI GAPARAT FC Benar berdomisili di


Lk I Binjai Serbangan Kec. Air Joman

3. Apabila ada Kesalahan dalam pengetikan dan isi surat Keterangan ini, Maka akan diadakan
perbaikan kembali.

5. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Binjai Serbangan, 20 Februari 2020


LURAH BINJAI SERBANGAN

S U W A N T O.
PENATA TK.I.
NIP.19631225 198603 1 006

Anda mungkin juga menyukai