SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABU BAKAR, SH.

Nip. : 19640119 199403 1 007
Pangkat, gol./ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat Alas
Unit Kerja : Kantor Camat Alas
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : AGUS SALIM

Nip. : 19700818 200906 1 001
Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Sekretaris Desa
Unit Kerja : Desa Luar Kecamatan Alas
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa

Berdasarkan Keputusan Bupati Sumbawa Nomor : 427.a/821/BKD/2009 tanggal 30-10-2009

terhitung mulai tanggal 1-11-2009 telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Sekretaris
Desa di Desa Luar Kecamatan Alas.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Keuangan dan
Aset Kabupaten Sumbawa.

Sumbawa Besar, 17-12-2009

Yang membuat pernyataan
Camat Alas,

ABU BAKAR, SH.

NIP. 19640119 199403 1 007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABU BAKAR, SH.

Nip. : 19640119 199403 1 007
Pangkat, gol./ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat Alas
Unit Kerja : Kantor Camat Alas
Instansi : Pemda Tingkat II Sumbawa

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN HIDAYAT

Nip. : 19720305 200906 1 003
Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Sekretaris Desa
Unit Kerja : Desa Juranalas Kecamatan Alas
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa

Berdasarkan Keputusan Bupati Sumbawa Nomor : 427.a/821/BKD/2009 tanggal 30-10-2009

terhitung mulai tanggal 1-11-2009 telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Sekretaris
Desa di Desa Juranalas Kecamatan Alas.

Demikian Surat Penyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Keuangan dan
Aset Kabupaten Sumbawa.

Sumbawa Besar, 17-12-2009

Yang membuat pernyataan
Camat Alas,

ABU BAKAR, SH.

NIP. 19640119 199403 1 007
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABU BAKAR, SH.

Nip. : 19640119 199403 1 007
Pangkat, gol./ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat Alas
Unit Kerja : Kantor Camat Alas
Instansi : Pemda Tingkat II Sumbawa

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : SAHIB
Nip. : 19680608 200906 1 001
Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Sekretaris Desa
Unit Kerja : Desa Baru Kecamatan Alas
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa

Berdasarkan Keputusan Bupati Sumbawa Nomor : 427.a/821/BKD/2009 tanggal 30-10-2009

terhitung mulai tanggal 1-11-2009 telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Sekretaris
Desa di Desa Baru Kecamatan Alas.

Demikian Surat Penyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Keuangan dan
Aset Kabupaten Sumbawa.

Sumbawa Besar, 17-12-2009

Yang membuat pernyataan
Camat Alas,

ABU BAKAR, SH.

NIP. 19640119 199403 1 007

Sumbawa Besar, 09 Januari 2010

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regianal X BKN Denpasar
Jln. Kapten Tantular No. 01 Renon Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SAHIB.
b. Nomor Induk Pegawai : 19680608 200906 1 001
c. Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Sekretaris Desa
e. Satuan Organisasi : Kantor Kepala Desa Baru Kecamatan Alas
f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Alas, 08-06-1968
h. Agama : Islam
i. Alamat : Rt. 002 Rw. 009 Desa Baru Kec. Alas

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada Tanggal : 19-10-1991
Di : Alas
Telah melangsung perkawinan yang pertama dengan seorang wanita :

a. Nama : JUMAIYAH
b. Nomor Induk Pegawai : -
c. Pangkat, gol./ruang : -
d. abatan/Pekerjaan : -
e. Status Organisasi : -
f. Tempat Tanggal Lahir : Alas, 01-07-1970
g. Agama : Islam
h. Alamat : Rt. 002 Rw. 009 Desa Baru Kec. Alas

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Foto Copy Surat Nikah/ Akte Perkawinan 1 lembar
b. Pas Foto isteri saya warna hitam putih ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar
c. Foto Copy sah SK PNS sebanyak 1 lembar

3. Sehubungan dengan itu saya berharap agar kiranya :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS Isteri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( SAHIB )
NIP. 19680608 200906 1 001

Sumbawa Besar, 09 Januari 2010

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regianal X BKN Denpasar
Jln. Kapten Tantular No. 01 Renon Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : AGUS SALIM

b. Nomor Induk Pegawai : 19700818 200906 1 001
c. Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Sekretaris Desa
e. Satuan Organisasi : Kantor Kepala Desa Luar Kecamatan Alas
f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Alas, 18-08-1970
h. Agama : Islam
i. Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Desa Luar Kec. Alas

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada Tanggal : 04-11-2000
Di : Alas
Telah melangsung perkawinan yang pertama dengan seorang wanita :

a. Nama : SUKMAWATI
b. Nomor Induk Pegawai : -
c. Pangkat, gol./ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Pegawai Honorer
e. Status Organisasi : Instansi Pemerintah
f. Tempat Tanggal Lahir : Alas, 02-06-1972
g. Agama : Islam
h. Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Desa Luar Kec. Alas

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Foto Copy Surat Nikah/ Akte Perkawinan 1 lembar
b. Pas Foto isteri saya warna hitam putih ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar
c. Foto Copy sah SK PNS sebanyak 1 lembar

3. Sehubungan dengan itu saya berharap agar kiranya :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS Isteri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( AGUS SALIM )
NIP. 19700818 200906 1 001

Sumbawa Besar, 09 Januari 2010

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regianal X BKN Denpasar
Jln. Kapten Tantular No. 01 Renon Denpasar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/JANDA/DUDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SYARIFUDDIN HIDAYAT

b. Nomor Induk Pegawai : 19720305 200906 1 003
c. Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
d. Jabatan/Pekerjaan : Sekretaris Desa
e. Satuan Organisasi : Kantor Kepala Desa Juranalas Kecamatan Alas
f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Alas, 05-03-1972
h. Agama : Islam
i. Alamat : Rt.003 Rw.002 Desa Juranalas Kec. Alas

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada Tanggal : 18-07-1995
Di : Alas
Telah melangsung perkawinan yang pertama dengan seorang wanita :

a. Nama : HADIJAH
b. Nomor Induk Pegawai : -
c. Pangkat, gol./ruang : -
d. abatan/Pekerjaan : -
e. Status Organisasi : -
f. Tempat Tanggal Lahir : Alas, 12-14-1976
g. Agama : Islam
h. Alamat : Rt.003 Rw.002 Desa Juranalas Kec. Alas

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Foto Copy Surat Nikah/ Akte Perkawinan 1 lembar
b. Pas Foto isteri saya warna hitam putih ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar
c. Foto Copy sah SK PNS sebanyak 1 lembar

3. Sehubungan dengan itu saya berharap agar kiranya :

a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS Isteri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Hormat Saya

( SYARIFUDDIN HIDAYAT )
NIP. 19720305 200906 1 003
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABU BAKAR, SH.

Nip. : 19640119 199403 1 007
Pangkat, gol./ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Camat Alas
Unit Kerja : Kantor Camat Alas
Instansi : Pemda Tingkat II Sumbawa

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : SAHIB
Nip. : 19680608 200906 1 001
Pangkat, gol./ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Sekretaris Desa
Unit Kerja : Desa Baru Kecamatan Alas
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa

Berdasarkan Keputusan Bupati Sumbawa Nomor : 427.a/821/BKD/2009 tanggal 30-10-2009

terhitung mulai tanggal 1-11-2009 telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Sekretaris
Desa di Desa Baru Kecamatan Alas.

Demikian Surat Penyataan Melaksanakan Tugas ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Dinas Pendapatan, Keuangan dan
Aset Kabupaten Sumbawa.

Sumbawa Besar, 17-12-2009

Yang membuat pernyataan
Camat Alas,

ABU BAKAR, SH.

NIP. 19640119 199403 1 007