PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PERAHU FIBER DAN MESIN
KUB “KARANG INDAH”

Desa Samarenda
Kecamatan Bumi Raya
Kabupaten Morowali
Tahun 2020
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN USAHA BERSAMA (KUB) KARANG INDAH

Desa Samarenda, Kecamatan Bumi Raya, Kabupaten Morowali, Provinsi

Sulawesi Tengah.
Pada hari ini Rabu, Tanggal Enam Belas, Bulan September Tahun Dua Ribu
Dua Puluh, bertEnam di Balai Desa Samarenda kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama Ketua : Asmi A. Lakaba

Tanggal Lahir : Matube, 07 September 1979
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Samarenda
Nomor KTP : 7206090709790001
No HP :

2. Nama Sekretaris : Moh. Amin

Tanggal Lahir : Pebatae, 01 Juli 1971
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Samarenda
Nomor KTP : 7206090107710011
No HP :

3. Nama Bendahara : Abdul Rahman

Tanggal Lahir : Lambelu, 05-05 1990
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Samarenda
Nomor KTP : 7206090105900003
No HP :

Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Usaha Bersama (KUB)

dibidang penangkapan ikan, dengan kelembagaan sebagai berikut :
1. Nama KUB : KARANG INDAH
2. Alamat sekretariat : Rumah Ketua, Desa Samarenda
3. Jenis Kegiatan : Penangkapan Ikan
4. Sarana Tangkap : Perahu dan Sapras Perikanan

Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh tanggung
jawab.

Samarenda, September 2020

KUB KARANG INDAH

Mengetahui,
Kepala Desa Samarenda 1. Asmi A. Lakaba
(Ketua) ...............................

2. Moh. Amin
(Sekretaris) ...............................

Albar 3. Abdul Rahman

(Bendahara) ...............................
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS KUB KARANG INDAH

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Asmi A. Lakaba Ketua 1.

2. Moh. Amin Sekretaris 2.

3. Abdul Rahman Bendahara 3.

4. Mahyudin Anggota 4.

5. Arpin Anggota 5.

6. Mansur. A Anggota 6.

7. Ismail. H 7.

8. Muslimin 8.

9. Hamsi 9.

Ketua
KUB KARANG
INDAH

Asmi A. Lakaba
 Samarenda, September 2020

No : / / / IX/2020
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pendaftaran KUB

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perikanan Daerah
Kabupaten Morowali
di-
Bungku

Sebagai tindak lanjut pembentukan KUB KARANG INDAH yang telah

kami lakukan pada tanggal di Desa Samarenda, dengan ini kami mengajukan
pendaftaran KUB sebagai berikut :

Nama KUB : KARANG INDAH

Ketua KUB : Asmi A. Lakaba
Bidang Usaha KUB : Penangkapan Ikan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Ketua
KUB KARANG INDAH

Asmi A. Lakaba
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS PERIKANAN DAERAH
Jl. Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko-Bungku

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

Berdasarkan Berita Acara pembentukan Usaha Bersama di Desa Samarenda,

Kecamatan Bumi Raya, Kabupaten Morowali pada Hari Rabu Tanggal Enam
Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang di ketahui oleh
Desa setempat.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB : KARANG INDAH
2. Nama Pengurus KUB : 1. Asmi A. Lakaba Selaku Ketua
: 2. Moh. Amin Selaku Sekretaris
: 3. Abdul Rahman Selaku Bendahara
3. Alamat : Desa Samarenda, Kecamatan Bumi Raya

Dinyatakan diterima dan terdaftar sebagai Usaha Bersama (KUB) di wilayah

Kabupaten Morowali pada bidang usaha “Penangkapan Ikan”.

Surat Pendaftaran ini berlaku sampai dengan Usaha Bersama (KUB)

tersebut membubarkan diri.

1. Ketua

Foto

Asmi A. Lakaba

2. Sekertaris

Foto
Moh. Amin

3. Bendahara Morowali, September 2020

Kepala Dinas Perikanan

Foto
Abdul Rahman
Drs. F A J A R
NIP.19700228 199103 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS PERIKANAN DAERAH
Jl. Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko-Bungku

SURAT PENGUKUHAN KELAS KUB KARANG INDAH

Nomor :

Berdasarkan hasil penilaian kelas KUB “KARANG INDAH” yang telah

dilakukan oleh tim penilaian yang dibentuk berdasarkan SK Kepala Dinas
Perikanan Kabupaten Morowali, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. F A J A R
Jabatan : Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Morowali

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB : KARANG INDAH
2. Nama Pengurus KUB:
Ketua : Asmi A. Lakaba
Sekretaris : Moh. Amin
Bendahara : Abdul Rahman
3. Alamat KUB : Rumah Ketua, Desa Samarenda

Dinyatakan Sah terdaftar Sebagai : “ Usaha Bersama” (KUB)

Kelas..................... dengan “Nilai Kinerja. (…………..)

Surat pengukuhan kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan

dan pembinaan KUB s/d kenaikan kelas berikutnya, demikian kami
sampaikan, terima kasih.

Samarenda, September 2020

Kepala Dinas Perikanan

Drs. F A J A R
NIP. 19700228 199103 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUMI RAYA
DESA SAMARENDA

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA SAMARENDA

Nomor : / /SK/ /IX/2020

TENTANG
PEMBENTUKAN USAHA BERSAMA

Menimbang : a. Bahwa Kelompok Usaha Bersama merupakan Organisasi

Sosial sebagai wadah pengembangan Kreatifitas Nelayan
Desa Samarenda dalam meningkatkan hasil laut;
b. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam keputusan
ini dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas
dalam sebuah kelompok;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a
dan b diatas, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Desa Samarenda tentang pembentukan Kelompok Usaha
Bersama.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 56 tahun 1974 tentang Organisasi
Kepemudaan (Lembaran Negara Tahun 1974 nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3039);
2. Undang-Undang nomor 8 tahun 1985 tentang Organisasi
Kemasyarakatan (Lembaran Negara tahun 1985 nomor 44,
Tambahan Lembaran Negara nomor 3298);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dengan undang-undang nomor
45 tahun 2009;
4. Undang-Undang Nomor 16 tahun 2006 tentang sistem
Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kelautan;
5. Undang-undang No.29 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi Tengah (Lembaran
Negara Tahun1959 No. 74 Tambahan Lembaran Negara
No.1822);
6.Undang-Undang Nomor 51 tahun 1999 tentang
pembentukan Kabupaten Buol, Kabupaten Morowali, dan
Kabupaten Banggai Kepulauan;
7. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah;
 8. Peraturan Daerah Kabupaten Morowali Nomor 36 tahun
2011 tentang Lembaga Kemasyarakatan;
9. Keputusan Presiden Nomor 49 tahun 2001 tentang
Penetapan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa sebutan
lainnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Kelompok Usaha Bersama “KARANG INDAH” memiliki
susunan pengurus sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KeTiga : Dalam melaksanakan tugasnya, Kelompok Usaha Bersama
“KARANG INDAH” bertanggung jawab dan menyampaikan
laporan kepada Kepala Desa Samarenda dan tembusan
kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Daerah
Kabupaten Morowali Cq. Kepala Bidang Pemberdayaan
Nelayan dan Usaha Pembudidaya Ikan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana perlunya.

Ditetapkan di : Samarenda
Pada tanggal : September 2020

Mengetahui;
Kepala Desa Samarenda

Albar
 Laporan Pengembangan Usaha KUB
Bulan :
Tahun :
Nama KUB : KARANG INDAH
Nama Ketua : Asmi A. Lakaba
Desa : Samarenda
Kecamatan : Bumi Raya
Kab/Kota : Morowali
Provinsi : Sulawesi Tengah

Nilai Biaya
Produks Pendapat Tabungan
No Nama Anggota Produksi Produksi
i (Kg.) an (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=4-5 7
1. Asmi A. Lakaba
2. Moh. Amin
3. Abdul Rahman
4. Wahyudin
5. Arpin
6. Mansur. A
7. Ismail. H
8. Muslimin
9. Hamsi

Total

Samarenda, September 2020

Ketua KUB KARANG INDAH

Asmi A. Lakaba
 DAFTAR ASET DAN KEBUTUHAN ANGGOTA USAHA BERSAMA (KUB) KARANG INDAH
Nama KUB : KARANG INDAH
Alamat : Rumah Ketua, Desa Samarenda
Nama Ketua KUB : Asmi A. Lakaba

JENIS ASET RENCANA PENGEMBANGAN

ARMADA ALAT TANGKAP USAHA ANGGOTA
No NAMA
JENIS ASET JUMLAH JENIS JUMLAH PENANGKAPAN LAINNYA
1. Asmi A. Lakaba Perahu dan Mesin 1 Pancing 5 √
2. Moh. Amin Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
3. Abdul Rahman Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
4. Wahyudin Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
5. Arpin Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
6. Mansur. A Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
7. Ismail. H Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
8. Muslimin Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √
9. Hamsi Perahu dan Mesin 1 Pancing 5  √

Mengetahui, Samarenda, September 2020

Penyuluh Perikanan Ketua KUB KARANG INDAH

Yoel Minggu, S.Pi Asmi A. Lakaba

 Jenis Bantuan yang Dibutuhkan
NO JENIS BANTUAN VOLUME KETERANGAN
1. Perahu Fiber 9 Unit Panjang 7 Meter
2. Mesin 9 Unit 13 PK

Pengurus KUB : KARANG INDAH

Desa : Samarenda
Kecamatan : Bumi Raya
Kabupaten : Morowali

Ketua Sekretaris

Asmi A. Lakaba Moh. Amin

No. HP :
 KELOMPOK USAHA BERSAMA
“ KARANG INDAH”
DESA SAMARENDA KECAMATAN BUMI RAYA
KEBUPATEN MOROWALI

No : / / /IX/2020
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan untuk Nelayan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perikanan Daerah Kabupaten Morowali
Di-
Bungku

Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan pendapatan masyarakat Nelayan, maka
dianggap perlu untuk meningkatkan usaha penangkapan ikan yang kami
lakukan saat ini. Untuk itu mohon kiranya permohonan kami dapat dipenuhi.
Adapaun daftar usulan permohonan kami sebagaimana terlampir.
Sebagaimana bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami lampirkan
1. Berita Acara Pembentukan KUB
2. Surat Keputusan Pembentukan KUB
3. Foto Copy KTP dan Foto Copy Kartu Nelayan/KUSUKA pengurus dan
anggota
4. Daftar Permohonan Usulan

Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami semoga

permohonan kami dapat disetujui. Atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Sekretaris

Asmi A. Lakaba Moh. Amin

Mengetahui,
Penyuluh Perikanan Bantu

Yoel Minggu, S.Pi

Tembusan Yth.
1. Bupati Kabupaten Morowali
2. Ketua DPRD Kabupaten Morowali
3. Kadis Perikanan Daerah Kabupaten Morowali
4. Camat Bumi Raya
5. Kades Samarenda
 PAPAN INFORMASI
USAHA BERSAMA (KUB)
“ KARANG INDAH ”

Nomor Pengukuhan : / /SK/ /IX/2020

Kabupaten : Morowali
Waktu Pendirian : 16 September 2020

Lokasi : Samarenda
Desa/ Kelurahan : Samarenda
Kecamatan : Bumi Raya
Kabupaten : Morowali
Provinsi : Sulawesi Tengah
Kode Pos :-
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS PERIKANAN DAERAH
Alamat : Kompleks Perkantoran Bumi Funuasingko Kecamatan Bungku Tengah

REKOMENDASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. F A J A R
Nip : 19700228 199103 1 008
Jabatan : Kepala Dinas Perikanan Daerah

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama KUB : KARANG INDAH
Nama Ketua : Asmi A. Lakaba
Jabatan : Ketua
Alamat : Desa Samarenda

Untuk mengajukan permohonan bantuan ke Dinas Perikanan Daerah

Kabupaten Morowali dan sesuai dengan pengamatan kami bahwa KUB KARANG
INDAH benar berada di alamat Desa Samarenda Kecamatan Bumi Raya dan
melakukan kegiatan penangkapan Ikan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
keperluannya.

Bungku,
Kepala Dinas Perikanan Daerah
Kabupaten Morowali

Drs. F A J A R
Nip. 19700228 199103 1 008
 Check List Kelengkapan Administrasi KUB

Nama KUB :
Alamat :
TIDAK
NO URAIAN ADA KET
ADA
A. KATEGORI PEMULA
1 Foto copy KTP
Foto copy kartu KUSUKA/Pengisian Formulir
2
KUSUKA
3 Berita Acara Pembentukan KUB
4 Daftar susunan pengurus KUB dan No Kontak
5 Surat permohonan pendaftaran KUB
6 Surat Pendaftaran KUB
7 Surat Pengukuhan KUB
Surat Keputusan Kepala Desa ttg
8
Pembentukan KUB
9 Daftar Aset
10 Papan Informasi KUB
11 Laporan Perkembangan data Produksi KUB
Surat Permohonan ke Kepala Dinas Kelautan
12 dan Perikanan Prov. Sulteng (Usulan Ke Dinas
Perikanan Provinsi)
Surat Rekomendasi dari Dinas Perikanan
13 Kabupaten/kota (Usulan ke Dinas Perikanan
Provinsi)
14 Jenis/uraian Bantuan yang diusulkan
Surat Keterangan Kapal/Perahu < 3 GT
15
(Persyaratan Usulan ke Pusat)
Surat Pernyatan Kesanggupan yang
16
bermaterai 6000
Minimal jumlah Pengurus dan anggota KUB 8 –
17 10 Orang (disesuaikan dengan jenis
permintaan)
18 Surat Keterangan Kapal
B. KATEGORI MADYA
1 AD/ART
2 Modal Periode Berjalan
3 Saldo Kas Periode Berjalan
4 Aset Periode Berjalan
5 Laporan Produksi Usaha
6 Aktenotaris Pendirian KUB
7 NPWP
8 NPWP Ketua KUB

Tanggal, ………………….20

Petugas Verifikator

…………………………