PROPOSAL

BANTUAN
SUMUR POMPA/POMPA HYDRAN/EMBUNG

KELOMPOK TANI SAWAHAN

HAMPARAN SUNGAI BERMAS

KECAMATAN SIULAK
KABUPATEN KERINCI
TAHUN 2019
KELOMPOK TANI SAWAHAN
 DESA SIULAK KECIL HILIR HAMPARAN SUNGAI BERMAS
KECAMATAN SIULAK

Nomor : 01/KT-SSB/2019 Kepada Yth

Lampiran : 1 Buku Bapak Kepala Dinas Perkebunan
Perihal : Permohonan Pembuatan Sumur dan Peternakan Kabupaten Kerinci
Pompa/Pompa Hydran/Embung Di
Sungai Penuh
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Kebutuhan Sumur Pompa/Pompa Hydram/Embung tahun
2020, maka kami dari Kelompok Tani Sawahan Kecamatan Siulak Kabupaten Kerinci ,
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengabulkan kegiatan Sumur
Pompa/Pompa Hydram/Embung dari Dinas Perkebunan Peternakan tahun 2020 di
wilayah Sungai Beremas
Kiranya permohonan kami ini dapat dikabulkan dan pelaksanaannya akan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan sesuai dengan petunjuk teknis operasional yang
tealah ditentukan.

Demikian proposal ini kami sampaikan kepada bapak atas pertimbangannya kami aturkan
terima kasih.
Siulak Kecil Hilir, 16 Juni 2019

Pengurus Kelompok
Ketua Sekretaris

NASRIATI
NASRIZAL

Diketahui : PPL WIBI Desa Siulak Kecil Hilir

Kepala Desa Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA ADMI MUNIS, A.Md

NIP. 19811225 201706 1 001
Koordinator
BP3K Kec. Siulak

SUERMANTO, SP
NIP. 19680715 199903 1 010

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

KELOMPOK TANI
 KELOMPOK TANI : SAWAHAN
HAMPARAN : SUNGAI BERMAS
KECAMATAN : SIULAK
KABUPATEN : KERINCI

Pada Hari Senin Tanggal Enam Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di

Rumah Bendahara Kelompok Tani Sawahan Hamparan Sungai Beremas Desa Siulak Kecil Hilir

Kecamatan Siulak Kabupaten Kerinci telah sepakat untuk menyetujui Mengajukan

pemnbangunan Sumur Pompa/Pompa Hydram/Embung dari Dinas Perkebunan dan

Peternakan Kabuapaten Kerinci Tahun 2020.

Adapun hasil musyawarah kami tertuang dalam Keputusan Musyawarah Kelompok Tani

sebagaimana terlampir.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk bahan bimbingan kami selanjutnya.

KELOMPOK TANI SAWAHAN

KETUA SEKRETARIS

NASRIZAL NASRIATI

PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN SIULAK
DESA SIULAK KECIL HILIR
 Jl.Siulak Kecil Hilir Kode Pos: 37162

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor :

TENTANG PENGESAHAN PENGURUSAN

KELOMPOK TANI SAWAHAN
Menimbang : a. Organisasi Kelompok Tani Sawahan telah dibentuk.
Bahwa untuk berjalannya organisasi tersebut perlu dibentuk pengurus
Kelompok Tani yang disahkan melalui Surat Keputusan Kepala Desa.
b. Bahwa mereka yang ditunjuk dianggap mampu untuk melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengurus kelompok.
Mengingat : Hasil musyawarah anggota Kelompok Tani Sawahan pada tanggal 06
Februari 2017.
Memperhatika : Undang-undang Dasar Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1994
n tentang kebebasan berserikat dan berkumpul.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENGESAHAN PENGURUS KELOMPOK TANI SAWAHAN .
PERTAMA : Daftar pengurus Kelompok Tani Sawahan sebagai tertera pada Struktur
Organisasi Kelompok dilampiran keputusan ini.
KEDUA : Masa bakti kepengurusan ini berlangsung 2 (dua) tahun terhitung sejak
tanggal ditetapkannya keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Siulak Kecil Hilir

Pada Tanggal : 16 Maret 2019

Kepala Desa
Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

KELOMPOK TANI SAWAHAN – SUNGAI BERMAS
DESA SIULAK KECIL HILIR KECAMATAN SIULAK

Pada Hari Senin Tanggal Empat Februari Tahun Ribu Sembilan Belas bertempat di
Rumah Bendahara Kelompok Tani Sawahan Hamparan Sungai Beremas Desa Siulak Kecil Hilir
Kecamatan Siulak Kabupaten Kerinci telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Pengurus
Kelompok Tani Sawahan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
: SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK
PERTAMA : 1. KETUA : NASRIZAL
2. SEKRETARIS : NASRIATI
3. BENDAHARA : YOSI DECA NOVIANTI
KEDUA : Anggota semua terdaftar dengan ketentuan sebagai berikut
1. Seluruh anggota harus menaati segala peraturan yang telah ditetapkan
baik yang datang dari Kelompok Tani Sawahan maupun Pemerintah.
2. Bagi anggota yang lain dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh
Kelompok Tani Sawahan maka bersedia menanggung segala resiko
yang telah disepakati bersama.
Ketetapan ini berlaku sejak berita acara ini telah ditanda tangani.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Siulak Kecil Hilir, 16 Maret 2019

PENGURUS KELOMPOK
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

NASRIZAL NASRIATI YOSI DECA NOVIANTI

Diketahui : Koordinator
Kepala Desa Siulak Kecil Hilir BP3K Kec. Siulak

ATRI ARGA
SUERMANTO, SP
NIP. 19680715 199903 1 010

DATA LAHAN YANG DIMILIKI

KELOMPOK TANI SAWAHAN – SUNGAI BERMAS
DESA SIULAK KECIL HILIR KECAMATAN SIULAK

NO NAMA JABATAN LUAS (Ha)

1. NASRIZAL KETUA 1
2. NASRIATI SEKRETARIS 1
3. YOSI DECA NOVIANTI BENDAHARA 0,5
4. NISRA WATI ANGGOTA 1
5. ARNITA ANGGOTA 0,5
6. ASWAN ANGGOTA 0,5
7. HERMITA ANGGOTA 0,5
8. JELITA ANGGOTA 1
9. MARDITA ANGGOTA 0,5
10. MUKTARAHIM ANGGOTA 1
11. NURMINAH ANGGOTA 1
12. ENELIA EROZA ANGGOTA 1
13. PULIS HARDIN ANGGOTA 1
14. ELMARTI HATRIYANI ANGGOTA 1
15. AMIR TALIB ANGGOTA 0,5
16. ELA AGUSTI ANGGOTA 1
17. LILIS TRIYANI ANGGOTA 1
18. SIERPINA ANGGOTA 1
19. MAT RUSLI ANGGOTA 1
20. YUSNIDAR ANGGOTA 1
21. LESDI ANGGOTA 1
22. HALIMAH ANGGOTA 1
23. DOSI MARTIUS ANGGOTA 1
24. OSWANDI ANGGOTA 1
25. JESDI RIANDI ANGGOTA 1
26. EDWAR HAMDAM ANGGOTA 1
27. ARSIL ANGGOTA 1
28. ADE TRISNAWATI ANGGOTA 1
29. SAMIR ANGGOTA 1
30. SIARTIS ANGGOTA 1
Jumlah 29 Ha
PENGURUS KELOMPOK
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

NASRIZAL NASRIATI YOSI DECA NOVIANTI

Diketahui : PPL WIBI Desa Siulak Kecil Hilir
Kepala Desa Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA ADMI MUNIS, A.Md

NIP. 19811225 201706 1 001

DAFTAR HADIR RAPAT

KELOMPOK TANI SAWAHAN – SUNGAI BERMAS
DESA SIULAK KECIL HILIR KECAMATAN SIULAK

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. NASRIZAL KETUA 1
2
2. NASRIATI SEKRETARIS
YOSI DECA BENDAHARA 3
3. 4
NOVIANTI
4. NISRA WATI ANGGOTA
5. ARNITA ANGGOTA 5
6. ASWAN ANGGOTA 6
7. HERMITA ANGGOTA 7
8
8. JELITA ANGGOTA
9. MARDITA ANGGOTA 9
10
10. MUKTARAHIM ANGGOTA
11. NURMINAH ANGGOTA 11
12
12. ENELIA EROZA ANGGOTA
13. PULIS HARDIN ANGGOTA 13
14. 14
ELMARTI ANGGOTA
HATRIYANI
15. AMIR TALIB ANGGOTA 7
16. 8
ELA AGUSTI ANGGOTA
17. LILIS TRIYANI ANGGOTA 9
18. 10
SIERPINA ANGGOTA
19. MAT RUSLI ANGGOTA 11
20. 12
YUSNIDAR ANGGOTA
21. LESDI ANGGOTA 13
22. 14
HALIMAH ANGGOTA
23. DOSI MARTIUS ANGGOTA 7
24. ANGGOTA 8
OSWANDI
25. JESDI RIANDI ANGGOTA 9
26. ANGGOTA 10
EDWAR
HAMDAM
27. ARSIL ANGGOTA 11
28. ANGGOTA 12
ADE TRISNAWATI
29. SAMIR ANGGOTA 13
30. ANGGOTA 14
SIARTIS
PENGURUS KELOMPOK
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

NASRIZAL
NASRIATI YOSI DECA NOVIANTI
Diketahui : PPL WIBI Desa Siulak Kecil Hilir
Kepala Desa Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA ADMI MUNIS, A.Md

NIP. 19811225 201706 1 001

STRUKTUR
KELOMPOK TANI SAWAHAN – SUNGAI BERMAS
DESA SIULAK KECIL HILIR KECAMATAN SIULAK

KETUA
NASRIZAL

SEKRETARIS BENDAHARA

NASRIATI YARNANI
 TANAMAN PANGAN PERKEBUNAN PERIKANAN PETERNAKAN
ASWAN MUKTARAHIM MAT RUSLI LESDI

ANGGOTA

Diketahui :
Kepala Desa
Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pengurus dan anggota kelompok Tani

Sawahan yang melaksanakan Kegiatan Sumur Pompa/Pompa Hydram/Embung pada Dinas

Perkebunan dan Peternakan tahun 2019 dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menyanggupi melaksanakan kegiatan Sumur Pompa/Pompa Hydram/Embung

dengan bantuan dan saran produksi yang terdapat dalam DIPA Kegiatan Pembangunan
 Tanaman Tebu Dinas Perkebunan dan Peternakan Kabupaten Kerinci tahun 2020 dan

melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk dan ketentuan yang telah ditetapkan.

2. Lahan yang kami gunakan untuk Tempat Pembuatan Sumur Pompa/Pompa

Hydram/Embung, bukan merupakan kawasan Taman Nasional Kerinci Seblat (TNKS).

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan

dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Siulak Kecil Hilir, 16 Juni 2019

KETUA SEKRETARIS

NASRIZAL NASRIATI

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

Pada hari ini Senin tanggal empat bulan Februari tahun dua ribu sembilan belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASRIATI

Umur : 40 TAHUN

Alamat : Desa Siulak Kecil Hilir Kecamatan Siulak Kab. Kerinci

 Dengan ini menyatakan bahwa saya sepakat untuk menyerahkan tanah yang terkena
pembangunan Sumur Pompa/Pompa Hydram/Embung dari dana alokasi khusus (DAK)
Penugasan biang pertanian tahun anggaran 2020 tanpa menuntut ganti rugi ke pemerintah
kabupaten kerinci cq,dinas perkebunan dan perternakan kabupaten kerinci.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak
manapun,danuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

NASRIATI

Diketahui oleh
Ketua Kelompok Tani Kepala Desa

NASRIZAL ATRI ARGA

BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK TANI

KELOMPOK TANI SAWAHAN – SUNGAI BERMAS
DESA SIULAK KECIL HILIR KECAMATAN SIULAK

Pada Hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Rumah Ketua Kelompok Tani Sawahan Desa Siulak Kecil Hilir Kecamatan Siulak
Kabupaten Kerinci telah dilaksanakan musyawarah Penggantian Pengurus Kelompok Tani
Sawahan
Yang dihadiri oleh seluruh anggota Kelompok Tani Sawahan Setempat dengan hasil keputusan
sebagai berikut :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
: SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI SAWAHAN
PERTAMA : 1. KETUA : NASRIZAL
2. SEKRETARIS : NASRIATI
3. BENDAHARA : YARNANI
KEDUA : Anggota semua terdaftar dengan ketentuan sebagai berikut
1. Seluruh anggota harus menaati segala peraturan yang telah ditetapkan
baik yang datang dari Kelompok Tani Sawahan maupun Pemerintah.
2. Bagi anggota yang lain dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh
Kelompok Tani Sawahan maka bersedia menanggung segala resiko
yang telah disepakati bersama.
Ketetapan ini berlaku sejak berita acara ini telah ditanda tangani.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Siulak Kecil Hilir, 06 Februari 2020

PENGURUS KELOMPOK TANI SAWAHAN

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

NASRIZAL NASRIATI YARNANI

Diketahui : Diketahui :
Kepala Desa Siulak Kecil Hilir PPL WKPP Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA ADMI MUNIS, A.Md

NIP. 19811225 201706 1 0001

BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK TANI

KELOMPOK TANI SAWAHAN – SUNGAI BERMAS
DESA SIULAK KECIL HILIR KECAMATAN SIULAK

Pada Hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di Rumah Ketua Kelompok Tani Sawahan Desa Siulak Kecil Hilir Kecamatan Siulak
Kabupaten Kerinci telah dilaksanakan musyawarah Penggantian Pengurus Kelompok Tani
Sawahan
Yang dihadiri oleh seluruh anggota Kelompok Tani Sawahan Setempat dengan hasil keputusan
sebagai berikut :
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
: SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI SAWAHAN
PERTAMA : 1. KETUA : NASRIZAL
2. SEKRETARIS : NASRIATI
3. BENDAHARA : YARNANI
KEDUA : Anggota semua terdaftar dengan ketentuan sebagai berikut
1. Seluruh anggota harus menaati segala peraturan yang telah ditetapkan
baik yang datang dari Kelompok Tani Sawahan maupun Pemerintah.
2. Bagi anggota yang lain dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh
Kelompok Tani Sawahan maka bersedia menanggung segala resiko
yang telah disepakati bersama.
Ketetapan ini berlaku sejak berita acara ini telah ditanda tangani.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Siulak Kecil Hilir, 06 Februari 2020

PENGURUS KELOMPOK TANI SAWAHAN

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

NASRIZAL NASRIATI YARNANI

Diketahui :
Kepala Desa Siulak Kecil Hilir

ATRI ARGA