PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

KECAMATAN KOTO BARU

KANTOR KEPALA DESA KOTO BARU
Jln. Larik Kemahan Koto Baru

SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

NOMOR : 300 /

/ DS KB / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Koto Baru Kec. Koto Baru Kota
Sungai Penuh Provinsi Jambi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: RINA MARDIANA

Tempat / Tanggal Lahir

: Koto Baru, 10 02 1986

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Warga Negara

: INDONESIA

Alamat

: Desa Koto Baru Kec. Koto Baru Kota Sungai Penuh

Propinsi Jambi
Adalah benar warga domisili Koto Baru yang memiliki ussha tetap di tempat

tinggalnya Dusun Larik Kemahan yaitu : USAHA WARUNG

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : Desa Koto Baru

Pada Tanggal :
September 2014
KEPALA DESA

( HELMAN, S.Pd )