Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Alamat Jln. Ruma Mundu
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 2.5 / / VII / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten
Bima, menerangkan dengan sesungguhnya kepada :
I. Nama : MUHAMMAD
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 25 Desember 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Rasabou RT 010 RW 005 Desa Rasabou
II. Nama : NURHAYATI
Tempat/Tanggal Lahir : Sape Bima, 10 Juli 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Adalah orang tua dari:
Nama : KEMAL IMAM AZHARI
Tempat/Tanggal Lahir : Depok, 13 Januari 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut adalah benar orang tua dari KEMAL
IMAM AZHARI dan mempunyai Penghasilan rata-rata perbulan sebesar Rp, 2.500.000,- (Dua
juta lima ratus ribu rupiah).
Demikian Surat Keterangan penghasilan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Rasabou - Sape, 21 Juli 2021
Kepala Desa Rasabou,
A R I F I N
NIAP. 20160801 1964 6 6 1
Mengetahui:
Camat Sape,
KAMARUDDIN,S.Sos
NIP. 19681231 199902 1 011
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU

Nomor : Pemb. / 2.5 / /2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buncu Kecamatan Sape Kabupaten Bima,
menerangkan dengan sesungguhnya kepada :
Nama : Anwar H.Ahmad

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Buncu, 00 – 00 - 1967
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Dusun Mporiwau Rt/Rw.01/01 Desa Buncu Kecamatan
Sape Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat
Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan rata-rata perbulan sebesar
Rp. 500,000 (Lima Ratus Ribu Rupiah )
mestinya.
Buncu-Sape, 05 Agustus 2012

Kepala Desa Buncu,
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Suwarno Yasin
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : Pemb. / 2.5 / /2011
Nama : Usman
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bima,0 – 0 - 1960
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Dusun Nanga Pambu RT.09 RW.05 Desa
Buncu Kecamatan Sape
Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Bidang usaha Jasa transportasi mobil pik up sebesar Rp. 1.500.000,- ( Satu
Juta Lima Ratus Ribu rupiah ) per bulan.
mestinya.
Buncu-Sape, 25 Mei 2011

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Kepala Desa Buncu,
Anwar H.Ahmad

Nomor : Pemb. / 2.5 / / 2011
Nama : Syamsiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 15 -05-1965
Pekerjaan : Pedagang
Status : Kawin
Alamat : Dusun Nanga Pambu RT.09 RW.05 Desa
Buncu Kecamatan Sape
Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan

dibidang Jasa Rumah Tangga Penjualan Jajan sebesar Rp.750.000 (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah ) Perbulan.
mestinya.

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Kepala Desa Buncu,
Anwar H.Ahmad

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2009
Nama : RAIHAN
Tempat/Tanggal Lahir : Buncu, 07 Januari 1973
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Alamat : Dusun Toi RT. 09 RW. 04 Desa Buncu

Bidang usaha Jasa Catering Makanan rata-rata sebesar Rp. 1.500.000,- ( Satu
mestinya.
Buncu-Sape, 03 Desember 2009

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Kepala Desa Buncu,
………………………………..
NIAP. 06.2006.21.00

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2009
Nama : ABDUL HAMID

Tempat/Tanggal Lahir : Sape, 05 Juli 1970
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Dusun Toi RT. 09 RW. 04 Desa Buncu

Bidang usaha Jasa Penjualan Obat-obatan dan peralatan pertanian rata-rata sebesar Rp. 3.500.000,-
( Tiga Juta Lima Ratus Ribu rupiah ) per bulan.
mestinya.
Buncu-Sape, 28 Agustus 2009

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Kepala Desa Buncu,
……………………………………
NIAP. 06.2006.21.00

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Naru Kecamatan Sape Kabupaten Bima,
Nama : Dra. AMINAH

Tempat/Tanggal Lahir : Raba Dompu – Raba, 31 Desember 1964
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : RT. 08 RW. 04 Desa Naru Kecamatan Sape

Bidang usaha Jasa Catering Makanan rata-rata sebesar Rp. 1.500.000,- ( Satu
mestinya.
Naru-Sape, 11 Desember 2010

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Kepala Desa Naru,
H. SYAFRUDDIN H. AHMAD
NIAP. …………………………

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Naru Kecamatan Sape Kabupaten Bima,
Nama : Drs. HUSNI

Tempat/Tanggal Lahir : Raba Dompu – Raba, 06 Juni 1965
Pekerjaan : SWASTA
Status : Kawin
Alamat : RT. 08 RW. 04 Desa Naru Kecamatan Sape

Bidang usaha Jasa Penjualan Obat-obatan dan peralatan pertanian rata-rata sebesar Rp. 3.500.000,-
( Tiga Juta Lima Ratus Ribu rupiah ) per bulan.
mestinya.
Naru-Sape, 11 Januari 2010

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Kepala Desa Naru,
H. SYAFRUDDIN H. AHMAD
NIAP. …………………………
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : Pem / / / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIFIN
Jabatan : Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan laporan lisan
Sdr/I SAHARUDDIN NIK 5206060107691238 umur 48 Tahun alamat Dusun Goa RT. 001
RW. 001 Desa Rasabou Kecamatan Sape telah kehilangan KTP yang ASLI. yang berdomisili di
Desa Rasabou Kecamatan Sape.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rasabou, 06 Juni 2017

ARIFIN
NIAP. 20160801.1964.6.6.1
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Mengetahui :
Kapolsek Sape
…………………………………………….

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2010
Nama : MUHAMMAD HUSNI, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Status : Kawin
Alamat : Kampung Suntu Kelurahan Paruga Kec.
Rasana’e Barat Kota
Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai Kegiatan Usaha Pertanian di Desa
Buncu Kecamatan Sape Kabupaten Bima dengan penghasilan di Bidang usaha Jasa Penjualan
Obat-obatan dan peralatan pertanian rata-rata sebesar Rp. 3.000.000,- ( Tiga Juta Lima
Ratus Ribu rupiah ) per bulan.
mestinya.
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Buncu-Sape, 04 Maret 2010

Kepala Desa Buncu,
ARIFIN YUSUF
NIAP. 06.2006.21.00
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : Pem / / / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIFIN
Jabatan : Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan laporan lisan
Sdr/I SAHARUDDIN NIK 5206060107691238 umur 48 Tahun alamat Dusun Goa RT. 001
RW. 001 Desa Rasabou Kecamatan Sape telah kehilangan KTP yang ASLI. yang berdomisili di
Desa Rasabou Kecamatan Sape.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rasabou, 06 Juni 2017

ARIFIN
NIAP. 20160801.1964.6.6.1
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Mengetahui :
Kapolsek Sape
…………………………………………….

Nomor : Pemb. / 2.5 / / IV / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rasabou Kecamatan Sape Kabupaten Bima,
Nama : MUHTAR
Tempat/Tanggal Lahir : Rai,oi Sape, 01-07-1972
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Dusun Goa RT 005 RW 002 Desa Rasabou Kec.Sape
Yang namanya tersebut diatas benar-benar tidak mempunyai penghasilan rata-rata perbulan
atau Rp 500.000 ( Lima Ratus Ribu Rupiah )
mestinya.
Rasabou, 25 April 2018

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
ARIFIN
NIAP. 20160801 1964.6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2018
Nama : MOHAMMAD MA’RUF

Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo , 25 – 09 - 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sumpi RT 013 RW 006 Desa Rasabou
atau Rp. 7.000.000(Tujuh Juta Rupiah )
mestinya.

a.n Kepala Desa Rasabou,
Sekdes
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
NURHASAN, S.Sos
NIAP. 19820524 2016.6.6.2
SURAT KETERANGAN
Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2018
Nama : MOHAMMAD MA’RUF

Tempat/Tanggal Lahir : Ponorogo , 25 – 09 - 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sumpi RT 013 RW 006 Desa Rasabou
Berdasarkan data yang ada didesa bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar penduduk
Desa Rasabou dan tidak memakai Air dari PDAM dan Telepon Rumah
mestinya.

a.n Kepala Desa Rasabou,
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
Sekdes
NURHASAN, S.Sos
NIAP. 19820524 2016.6.6.2

Nomor : Pemb. / 2.5 / /2011
Nama : IBRAHIM
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 12 – 08 - 1948
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status : Kawin
Alamat : Dusun Goa RT.003 RW.002 Desa
Rasabou Kecamatan Sape

Bidang usaha Jasa transportasi mobil pik up sebesar Rp. 1.500.000,- ( Satu
mestinya.
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU

Kepala Desa Buncu,
Anwar H.Ahmad

Nomor : Pemb. / 2.5 / / IV / 2018
Nama : MUHTAR
mestinya.

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
ARIFIN
NIAP. 20160801 1964.6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / IV / 2018
Nama : MUHTAR
mestinya.

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
ARIFIN
NIAP. 20160801 1964.6.6.1
SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Nomor : Pemb. / / VII / 2018
Nama : SALMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Nae, 17 Juli 1974
Pekerjaan : Urt
Status : Kawin
Bahwa yang tersebut namanya diatas benar-benar tidak Bekerja ( tidak mempunyai
penghasilan).
mestinya.
Rasabou, 06 Juli 2018

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
ARIFIN
NIAP. 20160801 1964.6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / VII / 2018
Nama : DAHLAN
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 01 – 07- 1977
Pekerjaan : Tukang cukur
Alamat : Dusun Toi RT 008 RW 004 Desa Rasabou
atau Rp 500.000 ( lima ratus ribu rupiah )
mestinya.

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
NIAP. 20160801 1964 6 6 1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / VI / 2020
Nama : ANWAR
Pekerjaan : Petani
Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan rata-rata perbulan

sebesar Rp 500.000 ( lima ratus ribu rupiah )
mestinya.
Rasabou - Sape, 04 Juni 2020

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / VIII / 2020
Nama : ARIFUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 04 Nopember 1964
Pekerjaan : Perangkat Desa

sebesar Rp 2.000.000 ( Dua juta rupiah )
mestinya.
Rasabou - Sape, 19 Agustus 2020

An.Kepala Desa Rasabou,
Sekdes,
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
NURHASAN,S.Sos
Niap. 19820524 2016 6.6.2

Nomor : Pemb. / 2.5 / / VI / 2020
Nama : ANWAR
Pekerjaan : Petani

sebesar Rp 500.000 ( lima ratus ribu rupiah )
mestinya.
Rasabou - Sape, 04 Juni 2020

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / IX / 2020
Nama : HASANUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 05 Juni 1972
Pekerjaan : Petani

sebesar Rp 500.000 (Lima ratus ribu rupiah )
mestinya.
Rasabou - Sape, 16 September 2020

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / IX / 2020
Nama : MAARUF
NIK : 5206060107761221
Tempat/Tanggal Lahir : Sangia, 01 Julii 1976
Pekerjaan : Petani

sebesar Rp 800.000 (Delapan ratus ribu rupiah )
mestinya.
Rasabou - Sape, 16 September 2020

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1
SURAT KETERANGAN
Nomor : 2.5 / / III / 2021
Nama : SRI RUKMINI

NIK : 5206065006771003
Tempat/Tanggal Lahir : Sangia Sape , 10 Juni 1977
Pekerjaan : Urt
Yang namanya tersebut diatas benar-benar tidak bekerja atau tidak mempunyai
penghasilan lain .
mestinya.
Rasabou - Sape, 29 Maret 2021

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1
SURAT KETERANGAN
Nomor : 2.5 / / III / 2021
Nama : ROZI FADILLAH

NIK : 5206062102031002
Tempat/Tanggal Lahir : Sape , 21 Februari 2003
Pekerjaan : Palajar/Mahasiswa
Yang namanya tersebut diatas benar-benar tidak bekerja atau tidak mempunyai
penghasilan lain .
mestinya.
Rasabou - Sape, 29 Maret 2021

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / IV / 202I
Nama : JUNAIDIN
NIK : 5206060107761197
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 01 Juli 1976
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Toi RT 009 RW 004 Desa Rasabou Kec.Sape

sebesar Rp 500.000 (Lima ratus ribu rupiah )
mestinya.
Rasabou - Sape, 26 April 2021

KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU
A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1

Nomor : Pemb. / 2.5 / / VII / 2021
Nama : MAARUF
NIK : 5206060107761221
Tempat/Tanggal Lahir : Sangia, 01 Julii 1976
Pekerjaan : Petani

sebesar Rp 800.000 (Delapan ratus ribu rupiah )
mestinya.

A R I F I N
Niap. 20160801 2016 6.6.1
KECAMATAN SAPE
KEPALA DESA RASABOU

Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nama : Anwar H.Ahmad

Buncu-Sape, 05 Agustus 2012

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Buncu-Sape, 25 Mei 2011

Kepala Desa Buncu,

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan

Buncu-Sape, 25 Mei 2011

Kepala Desa Buncu,

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Buncu-Sape, 03 Desember 2009

Kepala Desa Buncu,

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nama : ABDUL HAMID

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Buncu-Sape, 28 Agustus 2009

Kepala Desa Buncu,

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nama : Dra. AMINAH

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Naru-Sape, 11 Desember 2010

Kepala Desa Naru,

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nama : Drs. HUSNI

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Naru-Sape, 11 Januari 2010

Kepala Desa Naru,

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan laporan lisan

Desa Rasabou Kecamatan Sape.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 06 Juni 2017

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nama : MUHAMMAD HUSNI, S.Pd

Buncu-Sape, 04 Maret 2010

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan laporan lisan

Desa Rasabou Kecamatan Sape.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rasabou, 06 Juni 2017

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Rasabou, 25 April 2018

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nama : MOHAMMAD MA’RUF

Rasabou, 20 April 2018

Nomor : Pemb. / 2.5 / / / 2018

Nama : MOHAMMAD MA’RUF

Rasabou, 20 April 2018

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang namanya tersebut diatas benar-benar mempunyai penghasilan tambahan di

Buncu-Sape, 25 Mei 2011

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Rasabou, 25 April 2018

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Rasabou, 25 April 2018

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA