PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM / 10 / I / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : SOPIYAH
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 17-01-1966
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya di
PUSKESMAS BULAKAMBA atas nama :

Nama : SOPIYAH
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 17-01-1966
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Rancawuluh, 13 Januari 2020

Kepala Desa Rancawuluh

S U P R IYAD I

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

 KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM / 890 / XI / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : SAUNTUNG
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 06/11/1955
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya di RSUD
BREBES atas nama :

Nama : AGUNG SUBCHI

Tempat / Tgl lahir : Brebes, 05-05-1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Ketua RT.02 Ketua RW.03

TARMIDI TAUFIK HIDAYAH

Rancawuluh,13 November 2019

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM / 346 / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : DIANA HAPPI

Tempat / Tgl lahir : Brebes, 18-02-1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 /RW 03
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya di
PUSKESMAS BULAKAMBA.Atas Nama :

Nama : Bayi Ny. DIANA HAPPI

Tempat/Tgl lahir/Umur : 1 hari
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW.03
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Ketua RT.04 Ketua RW.03

DASRIP TAUFIK HIDAYAH

Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM / 346 / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : DIANA HAPPI

Tempat / Tgl lahir : Brebes, 18-02-1997
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 /RW 03
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya di
PUSKESMAS BULAKAMBA.Atas Nama :

Nama : Bayi Ny. DIANA HAPPI

Tempat/Tgl lahir/Umur : 1 hari
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW.03
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Ketua RT.04 Ketua RW.03

DASRIP TAUFIK HIDAYAH

Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... SUPRIYADI

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
 DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM / 345 / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : KARYONO
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 31-12-1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 /RW 03
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya di
PUSKESMAS BULAKAMBA.Atas Nama :

Nama : DIANA HAPPI

Tempat/Tgl lahir/Umur : Brebes, 18-02-1997
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW.03
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Ketua RT.04 Ketua RW.03

DASRIP TAUFIK HIDAYAH

Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM / 321 / VI / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

1. Nama : MASHADI
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 05 Mei 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 03/ RW 07 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya
persalinan di Puskesmas Bulakamba.

1. Nama : TOLIAH
Tempat/Tgl lahir/Umur : Brebes, 13 Mei 1993
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Rancawuluh RT 03 RW 07 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Rancawuluh, 27 Juni 2018

An.Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa

WIRYO
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :465.3 /1255 /172/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : DARYONO
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat / Tgl lahir/Umur : Brebes, 28-02-1990
Warganegara/Agama : Indonesia / Islam
No.KTP/NIK : 3329142802900002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RANCAWULUH,RT 001/RW.001 Kec.Bulakam

Nama : SITI OCHA NURKAYAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl lahir/Umur : Rantau Durian 14-1-1990
Warganegara/Agama : Indonesia / Islam
No.KTP/NIK : 160225410900002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RANCAWULUH,RT 001/RW.001 Kec.Bulakam

Nama : ADRIYANO AL FATIH

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat / Tgl lahir/Umur : Brebes, 15-11-2014
Warganegara/Agama : Indonesia / Islam
No.KTP/NIK : 3329141511140007
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : RANCAWULUH,RT 001/RW.001 Kec.Bulaka

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan Perlengkapan Pembuatan

BPJS :

Ketua RT 01 Ketua RW 01

Mengetahui : Rancawuluh, 09 Maret 2018

CAMAT BULAKAMBA Kepala Desa Rancawuluh

.............................................. SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM / 240 / III / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : YUNUS
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 28-10-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan istrinya di
PONED PUSKESMAS BULAKAMBA.

Nama : RUMIAH
Tempat/Tgl lahir/Umur : Brebes, 15 Oktober 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Rancawuluh, 30 Maret 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
 DESA RANCAWULUH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM / 240 / IV / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

2. Nama : DUMERI
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 15 Agustus 2018
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 07 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya persalinn
dan rawat inap Istri dan anaknya di RSPI (Rumah Sakit Permata Insani).

2. Nama : NURHIDAYAH
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 22 April 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 07 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

3. Nama : Bayi Ny. NURHIDYAH

Tempat/Tgl lahir/Umur : 1 Hari
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 07 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Rancawuluh, 06 April 2018

Mengetahui
Ketua RT.02 Ketua RW.07

ASIKIN DIMYATI

Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

 KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM / 381 / VI / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : AGUS BUDIYANTO

Tempat / Tgl lahir : Klaten, 24 Juli 1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 01 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan JAMPERSAL istrinya di
PONED PUSKESMAS BULAKAMBA.

Nama : INDAH DWI JAYANTI

Tempat/Tgl lahir/Umur : Brebes, 21 Nopember 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 01 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Rancawuluh, 04 Juni 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
 DESA RANCAWULUH
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM / 361 / V / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : DULLADI
Tempat / Tgl lahir : Brebes,22-08-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 01/ RW 01 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

adalah betul-betul berpenghasilan rendah dan berekonomi tidak mampu.

Surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagai permohonan keringanan biaya rawat
inap anaknya di PUSKESMAS BULAKAMBA.

Nama : Bayi Nyonya WARPUAH

Tempat/Tgl lahir/Umur : 1 Hari
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 01 RW 01 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya dan mohon bantuannya.

Rancawuluh, 03 Mei 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM / 947 / X / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : YUNUS
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 28-10-1981
Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Desa Rancawuluh RT 04/ RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga JAMPERSAL.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan JAMPERSAL atas nama
Istri :

Nama : RUMIAH
Tempat/Tgl lahir/Umur : Brebes, 15 Oktober 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 11 Oktober 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM /422 /I V / 2017
 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : SOMARI
Tempat / Tgl lahir : Brebes,17-08-1970
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Rancawuluh RT 01/ RW 04 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan permohonan keringanan

atau bebas biaya Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Rancawuluh, -5-06- 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

................................... S U P R IYAD I
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM /706 / VII / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

1. Nama : DARJO
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 14-10-1953
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 02 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

2. Nama : SURIYAH
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 11-05-1965
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 02 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes
3. Nama : WAHYUNINGSIH
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 16-01-1999
Pekerjaan : Belum tidak bekerja
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 02 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

4. Nama : NURIDIN
Tempat / Tgl lahir : Brebes, 08-10-2003
Pekerjaan : Belum tidak bekerja
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 02 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

5. Nama : ALDA AMELIA

Tempat / Tgl lahir : Brebes, 16-09-2005
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02/ RW 02 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan permohonan keringanan

atau bebas biaya Rumah Sakit.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Ketua RT 02 Ketua RW 02

TOLIB TAIP

Rancawuluh, 27 Juli 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba .Kepala Desa Rancawuluh

...................................
SUPRIYADI
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM /367 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : VIJAY NOVIYANTOO

Tempat / Tgl lahir/Umur : Cilacap 02-11-2008
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan perlengkapan kartu BBJS :
 Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Rancawuluh,30 Januari 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
.................................

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM /238 / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : VIJAY NOVIYANTOO

Tempat / Tgl lahir/Umur : Cilacap 02-11-2008
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan perlengkapan kartu BBJS :

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.
 Rancawuluh,30 Januari 2017
Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
.................................

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM /101 / II / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : DARYATI
Tempat / Tgl lahir/Umur : Cilacap, 06-07-1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan perlengkapan BBJS :

Nama : VIJAY NOVIYANTO

Tempat / Tgl lahir/Umur : Cilacap 01-11-2008
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 05 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 23Februari 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :400 / SKTM /244 / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : DARI
Tempat / Tgl lahir/Umur : Brebes, 27-07-1945
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 RW 02 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan permohonan keringanan

atau bebas biaya Rumah Sakit.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Rancawuluh, 30 Maret 2017

Mengetahui
Camat Bulakamba An.Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa
 TOHANA

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :400 / SKTM /646 / VIII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama :
Tempat / Tgl lahir/Umur : BREBES,04 April 2000
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 RW 07 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes

Tersebut di atas adalah benar – benar keluarga tidak mampu dan tergolong dalam
Keluarga Pra KS 1 dan KS.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan permohonan keringanan

atau bebas biaya Rumah Sakit atas nama anak :

Nama : SUNDARI
Tempat/Tgl lahir/Umur : BREBES,04 April 2000
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 RW 03 Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk menjadikan periksa dan untuk dapat di
pergunakan seperlunya.

Ketua RT Ketua RW pemohon

TARMIDI TAUFIK HIDAYAH FUR’AN

Mengetahui
Pj.Kepala Desa Rancawuluh

TOHANA
NIP. 19670714 200701 1 024