PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 145 / SKTM / 032 / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : SURTIAH
Tempat / Tgl lahir : Brebes, O1 Juli 1956
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rancawuluh RT 02 /RW 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes
ID DTKS : 363E8353-A952-473D-8FF9-ACFBD945AC29

Berdasarkan surat keterangan dari Ketua Rukun Tangga 02 Nomor 02 Tanggal 06

Februari 2023, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Rancawuluh dan menurut pengakuan
orang yang bersangkutan keadaan ekonomi lemah atau TIDAK MAMPU.

Surat keterangan ini di perlukan untuk keperluan JAMKESDA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancawuluh, 06 Februari 2023

Ketua RT.02 / RW.05 Ketua RW.05

SUDIBYO CARMADI

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

. ............................. IKSAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 145 / SKTM / 467 / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : KHAIDIR ARSHAN ADYATAMAUN

Tempat / Tgl lahir / Umur : Brebes, 02-02-2022
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Rancawuluh RT 01 /RW 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes
DTKS :-

Berdasarkan surat keterangan dari Ketua Rukun Tangga 01 Nomor 08 Tanggal 17

Oktober 2022, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Rancawuluh dan menurut pengakuan
orang yang bersangkutan keadaan ekonomi lemah atau TIDAK MAMPU.

Surat keterangan ini di perlukan untuk keperluan JAMKESDA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancawuluh, 17 Oktober 2022

Ketua RT.01 / RW.05 Ketua RW.05

TASWADI CARMADI

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

. ............................. IKSAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 145 / SKTM / 405 / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancawuluh Kecamatan Bulakamba
Kabupaten Brebes dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya,bahwa :

Nama : SUSI
Tempat / Tgl lahir / Umur : Brebes, 04-09-1992
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rancawuluh RT 04 /RW 06
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes
DTKS : 47FEBD9F-53F4-48DF-A805-9D08ECBB1AAA

Berdasarkan surat keterangan dari Ketua Rukun Tangga 04 Nomor 07 Tanggal 10

Oktober 2022, bahwa yang bersangkutan betul warga Desa Rancawuluh dan menurut pengakuan
orang yang bersangkutan keadaan ekonomi lemah atau TIDAK MAMPU.

Surat keterangan ini di perlukan untuk keperluan JAMKESDA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancawuluh, 10 Oktober 2022

Mengetahui
Camat Bulakamba Kepala Desa Rancawuluh

. ............................. IKSAN