PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
KANTOR DESA KERSARATU
Jalan Desa Kersaratu- Malingping Km.6 KodePos 42391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / 464 / 2016 / X / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa KersaratuKecamatan Malingping Kabupaten
Lebak, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
No. KK : 3602012002150008
Nama : SARMANAH
NIK : 3602015203590002
Tempat Tanggal Lahir : LEBAK, 12-03-1959
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KP. SAKEPANG RT 005 RW 003
DESA KERSARATU KEC. MALINGPING KAB. LEBAK

Bahwa Nama tersebut diatas adalah warga masyarakat / penduduk Desa Kersaratu
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak, dan menurut catatan administrasi di desa kami yang
bersangkutan benar termasuk Keluarga Miskin/Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenar – benarnya, dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kersaratu, 25 November 2021

Ketua RW 003 Ketua RT 005

H. ANWARUDIN RUSMAN

TKSK Kec. MALINGPING Kepala Desa Kersaratu

EVI FEBRIANTI,S. IP ABDUL KHOLIK

Mengetahui :
Camat Malingping

…………………………………
NIP. ………………………………..