PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
DESA KERSARATU
Jln Desa Kersaratu-Malingping Km 06 Malingping
Email: Kantordesakersaratu@gmai.com Kode Pos: 42391

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : S-11/113/3602012016/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kersaratu Kecamatan Malingping
Kabupaten Lebak Provinsi Banten menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : IYANG

2. No. KTP : 3602010708800001
3. Tempat/tanggal lahir : Lebak, 07 Agustus 1980
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tempat tinggal : Kp. Cikoranji,rt : 009,rw : 005,kodepos :42391 RT 009
RW 005 Dusun Kp Cikoranjirt 009 Desa Kersaratu
Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar termasuk Keluarga yang
Kurang Mampu dan tidak memiliki penghasilan tetap.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Fdhd

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kersaratu, 26
Kepala Desa Kersaratu Ketua RW 00.. November 2022
Ketua RT …..

ABDUL KHOLIK ………………..

…………………

Mengetahui : TKSK
Camat Malingping Kec. Malingping

……………………………………. EVI FEBRIANTI, S.IP

NIP. ………………………………