PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN KASIMBAR
DESA KASIMBAR SELATAN
Jl. Lorong Djogugu Dusun 1 Labalang , Desa Kasimbar Selatan Email: info@kasimbarselatan.desa.id Kode
Pos: 94464

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : S-41/830/7208082005/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kasimbar Selatan Kecamatan
Kasimbar Kabupaten Parigi Moutong Provinsi Sulawesi Tengah menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : SUTRIANI

2. NIK / No KTP : 7208086711840001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kasimbar, 27 November 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : Belum Tamat SD/sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Trans Sulawesi RT 000 RW 000 Dusun 4 Lambagu
Desa Kasimbar Selatan Kecamatan Kasimbar
Kabupaten Parigi Moutong.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di Jl.
Trans Sulawesi RT 000 RW 000 Dusun 4 Lambagu Desa Kasimbar Selatan dan tercatat
dengan No. KK : 7208081104080005 Kepala Keluarga : KASPIR.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==Keterangan Domisili==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kasimbar Selatan, 03 November 2022

Kepala Kasimbar Selatan

Moh. Ikbal Lamalangke