PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN PANGKALAN LADA

DESA KADIPI ATAS
Jl. Tjilik Riwut No. 02 Pangkalan Lada Email: desa.kadipiatas@gmail.com Kode Pos:
74184

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH

Nomor : 000/129/DS-KA/PL/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadipi Atas Kecamatan Pangkalan
Lada Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : SUMADI

2. NIK/No KTP :
3. Tempat, Tanggal Lahir : ,-
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Kewarganegaraan :
8. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Kadipi Atas RT 04 RW 02 Padukuhan I Desa
Kadipi Atas Kecamatan Pangkalan Lada
Kabupaten Kotawaringin Barat

Orang yang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Desa Kadipi Atas RT 04 RW 02 Padukuhan I Desa Kadipi Atas Kecamatan Pangkalan Lada
Kabupaten Kotawaringin Barat dan tercatat dalam No. KK : 6201021706080016 dengan NIK
Kepala Keluarga : SUDIONO dan menurut sepengetahuan kami memang benar
berpenghasilan rata-rata Rp. 4.000.000,00 (Empat Juta Rupiah) / Perbulan.

Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan untuk keperluan
anaknya untuk - di - atas nama :

1. Nama Lengkap : SUDIONO

2. NIK/No. KTP : 6201022901790002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tajau Pecah, 29 Januari 1979
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : Slta / Sederajat
8. Pekerjaan : Kepala Desa
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Kadipi Atas RT 04 RW 02 Padukuhan I Desa
Kadipi Atas Kecamatan Pangkalan Lada
Kabupaten Kotawaringin Barat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kadipi Atas, 19 September 2023

Kepala Desa Kadipi Atas

SUDIONO