PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CARINGIN
DESA CIMAHI
Jl.Pembangunan No 12 Email: desacimahi@kecamatancaringin.id Kode Pos: 44169

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/2003/1371/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : TOTOH ABDUL FATAH

2. NIK / No KTP : 3205362606950002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 26 Juni 1995
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : SLTA / Sederajat
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Kp.datar Kenal RT 3 RW 2 Dusun 1 Cipurut Desa
Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Kp.datar Kenal RT 3 RW 2 Dusun 1 Cipurut Desa Cimahi dan tercatat dengan No. KK :
3205361808170009 Kepala Keluarga : TOTOH ABDUL FATAH.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==iulghil==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cimahi, 19 Desember 2022

Kepala Desa Cimahi

YOGA SUPRIADI