PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

FORM – 1
KECAMATAN CISITU
DESA CIMARGA
Alamat : Jln.Prabu Taji Malela No.18 Desa Cimarga Tlp.082214017080 -45363

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 460 /020 /DS/ 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OPAN SOPANDI

NIP : -
Jabatan : Kepala Desa Cimarga

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TITIN MURYATI

NIK : 3212045003850002
No KK : 3211050210180004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dsn/Lingk Cipeundeuy Rt.02 Rw 02 Desa Cimarga
Kec Cisitu Kabupaten Sumedang

Terdaftar DTKS : 1. YA ID DTKS : 22A91770-6F2A-4718-A3A1-ACB6607D64DE

2. TIDAK Lampirkan : 1. Instrumen DTKS
2. Berita Acara Musdes/Muskel
3. Daftar Hadir Musdes/Muskel

1. Benar yang bersangkutan tergolong masyarakat tidak mampu/miskin dan berdomisili asli warga
Desa/Kelurahan kami;
2. Benar yang bersangkutan sudah di daftar pada data laporan hasil verifikasi dan validasi data
Jamkesda Bulan Mei tahun 2022;
3. Benar Data Kependudukan yang bersangkutan sudah padan dan online ke Kemendagri.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk pengajuan kepesertaan calon Penerima Bantuan Iuran APBD
Kabupaten Sumedang (PBI APBD/PD PEMDA) tahun 2022 dan semua informasi serta lampiran dokumen fisik di
atas benar, dan saya bertanggung jawab sesuai dengan tugas jabatan saya selaku Kepala Desa/Lurah serta saya
bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran informasi dan dokumen yang disampaikan ke Dinas Sosial P3A
Kabupaten Sumedang.

Apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi yang sampaikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.

Desa Cimarga, 19/05/ 2022

Mengetahui,
Camat Cisitu Kepala Desa Cimarga

………………………………………… OPAN SPANDI

Nip.