SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhumah
SUMINAH BT MANDA yang meninggal dunia pada hari Minggu tanggal Tujuh belas Mei Dua ribu
Lima Belas.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami almarhumah adalah
sebagai berikut :

1. Nama : WIRDANA, Pandeglang, 21-06-1966 ( anak )

NIK : 3601310504700001
Alamat : Kp. Ciodeng, RT 002/RW 002 Desa.Ciodeng, Kecamatan Sindangresmi
Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten
2. Nama : ARSID SONJAYA Pandeglang,06-06-1969 ( anak )
NIK : 1408040606690008
Alamat : JL.PERTIWI, RT 002/RW 002 Desa.Pinang Sebatanng Timur
Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Provinsi Riau
3. Nama : SUDARMAN, Pandeglang,10-02-1970 ( anak )
NIK : 1801061002700013
Alamat : JL.VETERAN ATAS SUKAJAYA LK.06 RT 001/RW 001 Desa.Kalianda
Kecamatan Kalianda Lampung Selatan Provinsi Lampung
4. Nama : TATI, Pandeglang,15-09-1983 ( anak )

Alamat : Kp. Ciodeng, RT 002/ RW 002 Desa.Ciodeng Kecamatan Sindangresmi

Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten

Demikian surat ketrangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk mencairkan
Simpanan : Simpedes No.Rekening 4826-01-00149553-1 Di Bank Rakyat Indonesia Pandeglang
Unit Picung.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Ciodeng,20 Mei 2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Pjs.Kepala Desa Ciodeng Nama Tanada Tangan
1.WIRDANA ……………………....
2.ARSID SONJAYA …………………………
3.SUDARMAN …………………………
DEDI SUPRIADI,S.AP 4.TATI …………………………
NIP : 196803102009061004