PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SDN SINDANGKERTA
KECAMATAN LOHBENER
Alamat : Jl. Sukasari Desa Sindangkerta Kec. Lohbener Kab. Indramayu  sdnsindangkertaa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(TPG/Tamsil ASN Daerah Triwulan III Tahun 2022)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANI HARYANI, M.Pd.

NIP : 19720228 200701 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I, III/d
Unit Kerja : UPTD SDN Sindangkerta

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absebsi kehadiran Guru
ASN Daerah Penerima TPG/Tamsil Triwulan III (periode Juli s.d September 2022) yang bersangkutan
hadir dan telah melaksanakan tugasnya di sekolah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan atas nama :

No Nama NIP Keterangan

1 Nining Kurniati, S.Pd. SD 196907272007012010 TPG

2 Maslikah, S.Pd. SD 197008152007012013 TPG

3 Kurniawati, S.Pd. SD 197503212007012003 TPG

4 Ian Auzah, S.Pd. 198911242022212012 Tamsil

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila data tersebut ternyata tidak
benar dan jika terdapat kelebihan penyaluran dana TPG/Tamsil atau mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia mengembalikan dana tersebut ke Kas Daerah atau dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Indramayu, Oktober 2022

Kepala UPTD SDN Sindangkerta,

(Materai 10.000,-)

ANI HARYANI, M.Pd.

NIP. 19720228 200701 2 008