PEMERINTAHAN KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANAWANGAN
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Cikijing – Kawali No.77 Panawangan, Kec.Panawangan Kab.Ciamis Jawa Barat 46255

SURAT KETERANGAN TINGGAL SEMENTARA

Nomor : 430 / 088 / KEC.2022

Camat Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

1. Nama : MULYADI
2. Tempat/Tgl. Lahir : CIAMIS, 18-05-1995
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
5. Alamat : DUSUN CIKIRAY, RT/RW 006/006 DESA CISARUA
KECAMATAN LANGKAP LANCAR KABUPATEN
PANGANDARAN

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini orang tersebut betul-betul menempati
rumah/domisili dengan alamat di :
1. Jalan/Kampung/Dukuh : DUSUN CITUNDUN RT 004 RW 006
2. Kelurahan/Desa : GARDUJAYA
3. Kecamatan - Kota : PANAWANGAN – KABUPATEN CIAMIS

Orang tersebut di atas adalah benar warga/penduduk yang alamat serta data kependudukannya
sebagaimana tercantum di atas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
maklum adanya.
Panawangan, 03 Mei 2022
Saksi – saksi : Yang menyatakan,
1. RIZAL SHOLIHUDIN ( )
NIK : 3207102712920001
2. DIKI HENDRIAN ( )
NIK : 3207100108960004 MULYADI
NIK.3207280406900004
MENGETAHUI
KETUA RT KETUA RW

ADANG KARWA

Kepala Desa Gardujaya Camat Panawangan

DADANG DARMAWAN KUSDINAR, S.IP.

KTP SAKSI II
KTP SAKSI I