PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim Nomor 233 Majalengka 45418
Telp. (0233) 281097 Fax (0233) 281097 email : disdikmajalengkakab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tanaga Non ASN : PRIMA SUPRAYOGI, S.Pd
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 07 Februari 1988
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Wetan Rt. 001 Rw. 003 Desa Rawa Kecamatan Cingambul
Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 18 Juli 2011 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat Eselon II : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Unit Kerja Eselon II : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tanaga Non ASN : ADE NUGRAHA HADISAPUTRA, S.Pd
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 01 Juni 1980
Alamat Tenaga Non ASN : Blok desa Rt. 003 Rw. 002 Desa Cibeureum Kecamatan talaga
Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Bahasa Indonesia
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer guru/administrasi*) pada tanggal 1 Juli 2006
sampai dengan saat ini telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : ANDIKA CANDRA. A, S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 19-04-1996
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Sindangkasih RT 004 RW 001 Desa Ciranjeng
Kec.Cingambul Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Jasmani
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 21 Februari 2017 sampai dengan saat
ini telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : RIZAL SOLEHUDIN, S.Kom.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Bandung, 27-12-1992
Alamat Tenaga Non ASN : Dusun Citundun RT 006 Rw 006 Desa Gardujaya
Kec.Panawangan Kab. Ciamis
Pendidikan Terakhir : S1/ Teknik Informatika
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 15 Juli 2020 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : TIA AMALIA, S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 12-08-1993
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Kidul RT 001 RW 005 Desa Jagasari
Kec.Cikijing Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Bimbingan dan Konseling
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 15 Juli 2020 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : NOVI ROSTINI, S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 08-03-1989
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Karangsari RT. 01/02 Desa Muktisari
Kec.Cingambul Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Bahasa Indonesia
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 15 Juli 2019 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : DADAN SUKMA NURDIANSYAH, S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Ciamis, 05-02-1994
Alamat Tenaga Non ASN : Dusun Kalapa RT. 002/001 Desa Mekarbuana
Kec. Panawangan Kab. Ciamis
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Bahasa Inggris
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 19 Juli 2017 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : ENUNG NURHASANAH
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 02-05-1981
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Karanganyar RT. 014/004 Desa Talaga Wetan
Kec. Talaga Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : SMA
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 01 Juli 2005 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : AJID, S.Ag
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 04-05-1976
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Kroncongsari RT. 010/005 Desa Sedaraja
Kec. Cingambul Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Agama Islam
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 01 Juli 2005 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : SETIADI, S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 25-05-1983
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Prajasari RT. 001/001 Desa Sedaraja
Kec. Cingambul Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Biologi
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 01 Juli 2006 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH. Abdul Halim No. 233 Telp/Fax (0233) 281097 Majalengka
Website : http://disdik.majalengkakab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : KP.12.08/ /Disdik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.
NIP : 19640730 198512 2 001
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan
Kabupaten : Majalengka

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Perihal Pendataan Tenaga Non-ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Tenaga Non ASN : RAHARDIANI MU’MINATI DEWI, S.Pd.
Tempat, Tgl. Lahir Non ASN : Majalengka, 02-08-1991
Alamat Tenaga Non ASN : Blok Mulyasari RT. 007/002 Desa Ciranjeng
Kec. Cingambul Kab. Majalengka
Pendidikan Terakhir : S1/ Pendidikan Bahasa Sunda
1) Sejak diperbantukan sebagai tenaga honorer pada tanggal 15 Juli 2019 sampai dengan saat ini
telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Majalengka, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

Dr. Hj. LILIS YULIASIH, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640730 198512 2 001