SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan Unit Kerja : dr.Rika Mutiara Sukanda, M.H.Kes
NIP : 197106232006042009
Pangkat / Golongan : Pembina
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

Menindak lanjuti Surat Plt.Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasİ Nomor B/ 1511/M.SM.0I.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 Hal Pendataan Tenaga
Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama tenaga Non ASN : Sindi Hadi Agustian
Tempat, tanggal lahir Non ASN : Sukabumi, 05 Agustus 1997
Alamat Tenaga Non ASN : Kp.Cihaur Rt.01/05 Desa Cimaja Kecamatan
Cikakak
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Pemerintahan
1) Sejak diperbantukan sebagai petugas kebersihan pada tanggal 01 Oktober 2018
sampai dengan 31 Desember 2018 dan menjadi tenaga honorer pada tanggal 01
Januari 2019 sampai saat ini, yang bersangkutan telah melaksanakan tugas
secara nyata dan terus menerus.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaı tenaga Kebersihan dan honorer telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya
dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan
yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Sukabumi, Agustus 2022

Yang Buat Pernyataan,

dr.Rika Mutiara Sukanda, M.H.Kes

Pembina
NIP. 197106232006042009