PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Mat Ali Desa Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji Kode Pos 34699

SERTIFIKAT
LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM
NOMOR: KP.II.00/ /IV.06/MSJ/2022

Berdasarkan pertimbangan :

a. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 492/MENKES/PER/IV/2010

Tentang : Persyaratan Kualitas Air Minum
b. Telah memenuhi kelengkapan persyaratan adminitrasi , hasil
pemeriksaan uji kualitas laboratorium dan hasil pemeriksaan uji
kelaikan hygiene sanitasi Depot Air Minum.

Diberikan (Laik Sementara/Laik Tetap) Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

Kepada :
1. Nama Depot : MAJU JAYA SEJAHTERA
2. Nama Pengusaha : TRI PENI WAHYU ADHENINGTYAS
3. Alamat Depot : Adilihur RK 01 RT 07 Kec.Panca Jaya
Kabupaten Mesuji

Dengan Ketentuan Sebagai Berikut :

1. Sertifikat ini berlaku sampai 07 Juni 2023 (1 Tahun) dan setiap

tahun harus melakukan Registrasi Ulang ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Mesuji
2. Sertifikat ini akan menjadi Batal bila mana terjadi pergantian pemilik
,pindah lokasi/ alamat, tutp dan atau menyebabkan terjadinya
keracunan Minuman/Wabah maka Depot Air Minum menjadi tidak
Laik Hygiene Sanitasi
3. Sertifikat ini hanya berlaku untuk Air Minum Isi Ulang bukan Air
Minum Kemasan.

Wiralaga Mulya, 07 Juni 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK. I
NIP. 19650608 198604 1 001
 Nomor :KP.II.00/ /IV.04/MSJ/2022
Tanggal: 06 Juni 2022

DAFTAR PEGAWAI YANG DIPERINTAH

No Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan
.
1 Mulyadi, A.Md.Kep Penata /III.c Kepala Bidang Bina
NIP. 19820910 200501 1 007 Kesehatan
Masyarakat Dinas
Kesehatan
2 Suyono, SKM, M.Kes Penata Tingkat I/ Kepala Bidang
NIP. 19790820 200501 1 009 III.d Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Dinas Kesehatan
1 MetaRia, SKM Penata Tingkat I/ Sub Koordinator
NIP. 19841227 201101 2 005 III.d Kesling & Kesjaor
Dinas Kesehatan
2 Mona Gea Handayani, A.Md.KL Penata Muda/ Staf Kesling & Kesjaor
NIP. 19901224 201503 2 004 III.a Dinas Kesehatan
3 Desi Lifasari, SKM Penata Muda/ Staf Kesling & Kesjaor
NIP. 19941207 202204 2 001 III.a Dinas Kesehatan
4 Eci Linda Sari, A.Md.KL Pengatur Tk.I/ Staf Kesling & Kesjaor
NIP. 19920411 201503 2 001 II.d Dinas Kesehatan
5 Orki Dian Kusuma, A.Md.KL Pengatur Tk.I/ Staf Kesling & Kesjaor
NIP. 19871013 201101 1 004 II.d Dinas Kesehatan
6 Kurnia Marriska, A.Md.KL Pengatur/ II.c Staf Kesling & Kesjaor
NIP. 19931008 201903 2 006 Dinas Kesehatan
7 Edy Riawan, A.Md.Kep Penata Muda/ Puskesmas Sidomulyo
NIP. 19930321 201503 1 001 III.a
8 Muhammad Yasin, A.Md.Kep Pengatur Tk.I/ Puskesmas Brabasan
NIP. 19891010 201403 1 003 II.d
9 M.Mustaqim, A.Md.KL Pengatur/ II.c Puskesmas
NIP. 19901105 201903 1 001 Wirabangun
10 Desi Junia Sari, A.Md.KL Pengatur/ II.c Puskesmas Bukoposo
NIP. 19960822 201903 2 003
11 Tiara Dwi Anggraini, SKM - Puskesmas Hadimulyo

12 Mustofa, SKM - Puskesmas Tri Karya

Mulya
13 Elly Susanti, A.Md. Keb - Puskesmas Adi Luhur
14 Yeremia Adi S Sirait, A.Md.Kep - Puskesmas Margojadi

15 Andri Ari Setiawan, A.Md.Kep - Puskesmas Tanjung

Mas Makmur
16 EggiYocka Oktaviani, A.Md.Keb - Puskesmas Wiralaga

17 Hastin Wibawati, A.Md.Keb - Puskesmas Simpang

Pematang
18 Jaini Adi Purnomo, SKM - Puskesmas Sumber
Makmur
19 Naziha Ulfa, A.Md.KL - Puskesmas Sumber
Makmur
20 Suranto, A.Md.KL - Puskesmas Panggung
Jaya
21 Yeni Kurniani, A.Md.Keb - Puskesmas Sungai
Sidang

Wiralaga Mulya, 06 Juni 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI

YANUAR FITRIAN, SKM., MM

Pembina TK. I
NIP. 19650608 198604 1 001