IDENTITAS PEGAWAI

FOTO

Nama : PIPIT EKA SETYASIH, S.Kep.Ns

Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Jabungsisir
Tahun : 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABUNGSISIR
Jl. Raya Jabungsisir – Besuk KM. 0,1 Paiton – Probolinggo 67291
Telp. 082331222947 e-mail: puskesmas.jabungsisir@probolinggokab.go.id

Probolinggo, 27 Februari 2023

Nomor : …………………. Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kabupaten Probolinggo
Perihal : Permohonan Kredensial dan/atau Jl. Panglima Sudirman No. 403-
Rekredensial * Kraksaan
Di
PROBOLINGGO

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten
periode Maret 2023, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial tenaga
kesehatan di UPT Puskesmas Jabungsisir sebagaimana terlampir.
Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan
dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir

dr. Yuniar Indah Savitri

NIP 198306302010012018
 Lampiran surat
Nomor :
Tanggal :

1. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

Permohonan
No
Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial /
.
Rekredensial)
1. Tri Yekti Marheningtyas, 19650714 199503 2 Perawat Penyelia Kredensial
A.Md.Kep 002

2. Flora Maria Suhartiningsih, 19680610 199403 2 Perawat Penyelia Kredensial

S.Kep.Ns 010

3 Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns 19830924 201001 2 Perawat Ahli Kredensial

011 Pertama
4. Ahyoni, S.Kep.Ns 19780625 200604 1 Perawat Mahir Kredensial
010

5. Candra Adi Kusuma, 19860416 201101 1 Perawat Mahir Kredensial

A.Md.Kep 009

6. Yoga Ade Kusdiantara, 19860711 202012 1 Perawat Terampil Kredensial

A.Md.Kep 006

7. Ulfatul Fauziyah, A.Md.Kep 19930306 202012 2 Perawat Terampil Kredensial

013

8. Kiky Ardyansah, A.Md.Kep 19910831 202012 1 Perawat Terampil Kredensial

006

9. Vivi Yulia Puspita Dewi, Kredensial

A.Md.Kep Kontrak

10. Arief Wijaya, A.Md.Kep Kredensial

Kontrak
11. Huda Oktavia Aisyah, Kredensial
A.Md.Kep Kontrak

12. Halimah, A.Md.Kep Kredensial

Kontrak
13. Nur Rofid Efendi, A.Md.Kep PTT Kredensial

14. Saiful Anwar. MA, A.Md.Kep PTT Kredensial

Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir

dr. Yuniar Indah Savitri

NIP 198306302010012018
 I. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : Pipit Eka Styasih, S.Kep.Ns

NIP : 19830924 201001 2 011
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Jenis usulan : Kredensial

VERIFIKASI VALIDASI
Tuliskan V

TIDAK ADA
SEDANG
Tangg Tang Nomor (Valid)/TV(T

ADA
NO. MATERI al gal Surat/S idak
Dikelu Bera ertifikat Valid)/Infor
arkan khir /Kartu masi lain jika
perlu
1. Daftar riwayat hidup  27/2/202
3
2. STR  10/08/2 24/09/ 16017221
021 2026 -4046526
3. SIP  10/11/2 24/09/ 446.0323/
021 2026 SIKP/
426.116/2
021
4. Sertifikat uji kompetensi  30/12/2 30/12/ 22353511
jabfung 022 2024 7221P120
151
5. Surat keterangan sehat 
6 Sertifikat 
pelatihan/workshop/pengemb
angan kompetensi lain

7 Portofolio 
8 SK Pangkat Terakhir / BLUD
/ Honda / Ponkesdes
Keterangan : *) coret salah satu

Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir

dr. Yuniar Indah Savitri

NIP 198306302010012018
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

Nama dan gelar : Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns

Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 24 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kota RT. 14 RW.06 Desa Sukodadi Kec. Paiton
Kab Probolinggo
Nomor Ponsel : 0821-4620-6700
Alamat Email : tytaku83@yahoo.co.id
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN
Jenjang Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN Sukodadi 1 Paiton - Probolinggo, Lulus tahun 1995

2. SLTPN 1 Paiton – Probolinggo, Lulus Tahun 1998
3. SMUN 1 Kraksaan –Probolinggo, Lulus Tahun 2001
4. Akper Darul ulum Peterongan-Jombang, Lulus Tahun 2004
5. Stikes Hafsawati Zainul Hasan Genggong Probolinggo, Lulus Tahun 2012

III. PENGALAMAN KERJA

1. RS Graha Sehat Kraksaan – Probolinggo, Tahun 2004 sampai 2007

2. Tenaga Sukarelawan di Puskesmas Jabungssisir – Probolinggo, Tahun 2007 sampai
2010
3. ASN Perawat Di Puskesmas Jabungsisir – Probolinggo , Tahu 2010- sampai sekarang

IV.PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Mengikuti Diklat Jabfung Perawat Tahun 2019
2. Penguatan PPI dimasa pandemi Tahun2020
3. Perawat Digarda depan Penanganan Covid -19 Tahun 2020
4. Mutu dan Keselamatan Pasien Di FKTP Tahun 2022
5. Indikator Mutu Di FKTP Tahun 2022
6. Pengabdian Kepada Masyarakat “ Edukasi tentang Vaksinasi Covid-19 “Tahun 2022
7. Legalitas Praktek Mandiri Perawat VS Mal Praktik Tahun 2022
8. Update Implementasi Standart SDKI, SIKI dan SLKI dan SPO Keperawatan Tahun
2022

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Probolinggo, 27 Februari 2023

Hormat saya,

(ttd)

Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns

 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATENPROBOLINGGO

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal Nomor :

S1 Keperawatan Hafshawaty Zainul 24 Februari 2011 027/01/S.Kep/2011

Hasan Genggong
Ners Hafshawaty Zainul Hasan 14 April 2012 022/01/Ners/2012
Genggong
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor :
- - -
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal Nomor
Kesehatan (bila ada)

Ukom Jabfung Perawat Ketegori 30 Desember 2022 223535117221P120151

Keahlian
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:
1. Diklat Peningkatan Kompetensi 26 Februari 2019 Badan Pengembangan SDM
Perawat Ahli PEMPROV Jatim
2. Peran Perawat Holistik disituasi 23 Mei 2020 DPW HPHI Jatim
pandemi Covid -10
3. Perawat Digarda depan Penanganan 13 Juni 2020 DPP PPNI
Covid -19
4. Penguatan PPI dimasa pandemi
5. Mutu dan Keselamatan Pasien Di 9-10 September Kemeskes RI
FKTP 2020
6. Pengabdian Kepada Masyarakat “ Asosiasi Dinas Kesehatan
Edukasi tentang Vaksinasi Covid- 8-9 April 2022 Seluruh Indonesia
19 DPW PPNI Jatim
7. Indikator Mutu Di FKTP 17 Maret 2022

8. Update Implementasi Standart Asosiasi Dinas Kesehatan

SDKI, SIKI dan SLKI dan SPO 18-19 Maret 2022 Seluruh Indonesia
Keperawatan BP3I DPP PPNI
9. Legalitas Praktek Mandiri Perawat
4 Juni 2022
VS Mal Praktik
DPW PPNI Jatim
1 Oktober 2022

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

 16017221-4046526 24 September 2026

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal
446.0323/SIKP/426.116/2021 24 September 2026

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya
karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya
karena fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

A Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Napas Tidak 1
Efektif
2 Pola Napas Tidak Efektif 1
3 Defisit Nutrisi 1
4 Ketidakseimbangan Cairan dan 1
Elektrolit
5 Risiko Defisit Nutrisi 1
6 Risiko Disfungsi Motilitas 1
Gastrointestinal
7 Risiko Hipovolemia 1
8 Risiko Ketidakseimbangan Cairan 1
9 Risiko Ketidakstabilan Kadar 1
Glukosa Darah
10 Gangguan Eliminasi Urin 1
11 Inkontinensia Fekal 1
12 Inkontinensia Urin Berlanjut 1
13 Inkontinensia Urin Berlebih 1
14 Inkontinensia Urin Refleks 1
15 Inkontinensia Urine Urgensi 1
16 Kesiapan Peningkatan Eliminasi 1
Urin
17 Konstipasi 1
18 Gangguan Mobilitas Fisik 1
19 Gangguan Pola Tidur 1
20 Intoleransi Aktivitas 1
21 Keletihan 1
22 Risiko Intoleransi Aktivitas 1
23 Gangguan Rasa Nyaman 1
24 Nausea 1
25 Nyeri Akut 1
26 Nyeri Kronis 1
27 Ansietas 1
28 Berduka 1
29 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 1
30 Hipertermia 1
31 Hipotermia 1
32 Risiko Gangguan Integritas 1
Kulit/Jaringan
33 Risiko Hipotermia 1
34 Risiko Infeksi 1
35 Risiko Jatuh 1
36 Risiko Luka Tekan 1
37 Risiko Termoregulasi Tidak 1
Efektif
38 Termoregulasi Tidak Efektif 1
B Ketrampilan
Dukungan ventilasi dengan bag- 1
1
valve-mask
2 Edukasi latihan napas 1
3 Edukasi pengaturan posisi 1
4 Edukasi teknik batuk efektif 1
5 Fisioterapi dada 1
6 Latihan batuk efektif 1
7 Latihan pernapasan 1
8 Pemantauan respirasi 1
9 Pemantauan saturasi oksigen 1
Pemantauan tanda dan gejala gagal 1
10
napas
Pemantauan tanda dan gejala 1
11 hipoksia (gelisah, agitasi,
penurunan kesadaran)
Pemantauan tanda-tanda 1
12
hiperventilasi
Pembebasan jalan napas (head tilt, 1
13
chin lift, jaw trust, in line)
Pemberian (Administering) Obat 1
14
inhalasi
Pemberian oksigen dengan masker 1
15
wajah
Pemberian oksigen dengan nasal 1
16
kanul
17 Pencegahan aspirasi 1
18 Pengambilan sampel darah kapiler 1
19 Pengambilan sampel darah vena 1
20 Pengaturan posisi Fowler 1
21 Pengaturan posisi semi Fowler 1
22 Penggunaan alat pelindung diri 1
23 Penghisapan jalan napas 1
24 Skrining tuberkulosis 1
25 Teknik relaksasi napas dalam 1
26 Pemantauan CRT 1
Pemantauan hasil pemeriksaan 1
27
laboratorium
28 Pemantauan perubahan pulsasi 1
 ekstremitas
Pemantauan tanda dan gejala 1
29
perdarahan
30 Pemantauan tanda vital 1
31 Pemasangan akses intravena 1
32 Pemasangan EKG 1
33 Pemasangan kateter urine 1
Pemberian (Administering) Obat 1
34
intravena
35 Pemberian balut tekan 1
36 Pengambilan spesimen 1
37 Pengaturan posisi supine 1
38 Pengaturan posisi trendelenburg 1
39 Resusitasi jantung paru 1
Edukasi aktivitas/latihan fisik saat 1
40
glukosadarah tinggi
41 Edukasi diet 1
42 Edukasi pencegahan hiperglikemia 1
43 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1
Edukasi pemantauan kadar 1
44
glukosa darah
Pemantauan akses intravena 1
45
terhadap flebitis dan infiltrasi
Pemantauan intake dan output 1
46
cairan
Pemantauan kepatenan selang 1
47
nasogastrik
Pemantauan tanda dan gejala 1
48
hiperglikemia
Pemantauan tanda dan gejala 1
49
hipervolemia
Pemantauan tanda dan gejala 1
50
hipoglikemia
Pemantauan tanda dan gejala 1
51
hipovolemia (dehidrasi)
52 Pemasangan selang nasogastrik 1
Pemberian (Administering) Obat 1
53
subkutan
54 Pemberian cairan intravena 1
55 Edukasi inkontinensia urine 1
Edukasi latihan berkemih (bladder 1
56
training)
57 Edukasi perawatan kateter urine 1
58 Edukasi rangsangan berkemih 1
Edukasi tanda gejala infeksi 1
59
saluran kemih
60 Pemantauan bising usus 1
61 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
62 Pemantauan pola eliminasi urine 1
63 Pemasangan kateter urine 1
Pemberian (Administering) Obat 1
64
suppositoria anal
65 Pengosongan kandung kemih 1
66 Perawatan kateter urine 1
67 Dukungan ambulasi 1
68 Dukungan mobilitas fisik 1
69 Edukasi ambulasi 1
70 Edukasi aktivitas fisik 1
71 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
72 Pemasangan bidai 1
73 Pemberian tirah baring 1
74 Irigasi telinga 1
75 Pemantauan tingkat delirium 1
76 Pemantauan tingkat kesadaran 1
Pemberian (Administering) Obat 1
77
tetes mata
Pemberian (Administering) Obat 1
78
salep mata
79 Pembersihan serumen 1
80 Pembersihan telinga luar 1
81 Pencegahan kejang 1
82 Pencegahan manuver valsava 1
Pencegahan peningkatan tekanan 1
83
intrakranial
Pendampingan selama periode 1
84
kejang
85 Edukasi manajemen nyeri 1
Edukasi pemantauan nyeri secara 1
86
mandiri
87 Pemantauan nyeri 1
88 Pemberian kompres dingin 1
89 Pemberian kompres hangat 1
90 Pemberian teknik relaksasi 1
Pengaturan posisi yang nyaman 1
91 (misal.topang dengan bantal, jaga
sendi selama pergerakan)
Pemantauan TTV bayi dan anak 1
92
(TD, suhu, nadi, pernapasan)
93 Edukasi perawatan diri 1
94 Perawatan integritas kulit 1
95 Edukasi program pengobatan 1
96 Edukasi program perawatan 1
97 Edukasi prosedur/tindakan 1
98 Perencanaan pulang 1
99 Edukasi pencegahan infeksi 1
10 1
0 Edukasi imunisasi/vaksin
10 1
1 Edukasi pencegahan jatuh
10 1
2 Edukasi pencegahan luka tekan
10 1
3 Edukasi penggunaan obat topikal
10 1
4 Edukasi perawatan kulit
10 1
5 Edukasi therapy skin to skin
10 Identifikasi faktor risiko 1
6 kecelakaan kerja
10 Identifikasi faktor risiko masalah 1
7 kesehatan
10 1
8 Identifikasi reaksi alergi
10 1
9 Pemantauan risiko cedera
11 1
0 Pemantauan risiko infeksi
11 1
1 Pemantauan risiko jatuh
11 1
2 Pemasangan brace /neck collar
 11 1
3 Pemberian imunisasi/vaksin
11 Pemberian informed consent 1
4 tindakan
11 1
5 Penerimaan rujukan balik
11 1
6 Pencegahan cedera
11 1
7 Pencegahan infeksi
11 1
8 Pencegahan jatuh
11 1
9 Pengendalian infeksi
12 1
0 Perawatan luka
12 1
1 Perawatan luka bakar
12 1
2 Perawatan model kangguru
12 1
3 Perawatan sirkumsisi
12 1
4 Rujukan Klien
12 1
5 Transfer Klien
12 1
6 Triase
Tanggal Kepala UPT Puskesmas Jabungsisir

dr. Yuniar Indah Savitri

NIP. 19830630 201001 2 018
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:

No Nama Jabatan Tangan Tangan

1. Ishak, S.Kep.Ns Ketua Tim

2. Sulasih Rahayu, S.Kep.Ns Anggota

3. Totok Heriyadi, S.Kep.Ns Anggota

4. Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns Anggota

5. Saiful Rijal Balya, S.Kep.Ns Perwakilan PPNI

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

 Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan

Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:

(dituliskan semuanya)
Simpulan:

Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns, telah menjalani kredensial sebagai Perawat Ahli
dengan hasil ........... (kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang
diusulkan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan
penilaian)

Ishak, S.Kep.Ns
NIP. 198001017 200701 1 005 (_______________________)
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Menerangkan bahwa :

Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns,, telah menjalani kredensial sebagai Perawat Ahli dan
DIBERIKAN/TIDAK DIBERIKAN* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim
kredensial.

(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenProbolinggo

Ttd dan cap dinas

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, MM. Kes

NIP. 19640401 198903 1 013
Bagian V. Rekredensial
(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Apakah ada / tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya?

Apakah ada penambahan tindakan?
Perubahan kewenangan
No
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
.
Di isi kembali sesuai kewenangan Klinis
bagian 2

Tanggal: Tanggal:

Pemohon, Mengetahui
Kepala Puskesmas,

Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns dr. Yuniar Indah Savitri

NIP. 19830924 201001 2 011 NIP.19840630 201001 2 018
Catatan (bila ada):

Tanggal penilaian oleh tim kredensial / mitra bestari:

Daftar tim kredensial / mitra bestari:

No Nama Jabatan Tanda tangan

.
1. Ishak, S.Kep.Ns Ketua Tim
2. Sulasih Rahayu, S.Kep.Ns Anggota

3. Totok Heriyadi, S.Kep.Ns Anggota

4. Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns Anggota

5. Saiful Rijal Balya, S.Kep.Ns Perwakilan PPNI

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Keterangan: beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang
bersangkutan dilanjutkan bersangkutan ditambah bersangkutan dikurangi

Kewenangan yang Kewenangan yang Kewenangan yang

bersangkutan dibekukan bersangkutan diubah / bersangkutan diakhiri
untuk waktu tertentu dimodifikasi

Tanggal:

Ketua tim kredensial Anggota tim kredensial

(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

Ishak, S.Kep.Ns , S.Kep.Ns

NIP. 198001017 200701 1 005 NIP. 198001017 200701 1 005

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal: Berlaku sampai dengan:

Menerangkan bahwa :
Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns telah menjalani rekredensial sebagai Perawat Ahli dan DIBERIKAN/
TIDAK DIBERIKAN* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial. (* coret salah satu)
Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, MM. Kes

NIP. 19640401 198903 1 013