IDENTITAS PEGAWAI

Nama : ANANG SUKARMAN ADI S, S.Kep.Ns

Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Ranugedang
Tahun : 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANUGEDANG
Jl. Raya Pesawahan Kecamatan Tiris
email : pkm.ranugedang@gmail.com

Probolinggo, Mei 2023

Nomor : 440/ /426.102.10 / 2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 2 ( Dua ) lembar Kabupaten Probolinggo
Perihal : Permohonan Kredensial dan/atau Rekredensial Jl. Panglima Sudirman No. 403-Kraksaa
* n
Di
PROBOLINGGO

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekrede

nsial tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten periode Mei
2023, bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial tenaga kesehatan di UPT
Puskesmas Ranugedang sebagaimana terlampir.
Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir kredensial dan d
okumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ranugedang

drg. RENI MEUTIA

NIP 19840527 200903 2 005
 Lampiran surat
Nomor :
Tanggal :

1. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/atau rekredensial

Permohonan (Kr
No. Nama Lengkap NIP Jabatan edensial / Rekred
ensial)
1. Sukiarti, S.Kep.Ns 19650602198502003 Perawat Ahli Kredensial

2. Usman Ali, S.Kep.Ns 197005251993031004 Perawat Ahli Kredensial

3 Anang Sukarman Adi Sukamto, 198011142009031003 Perawat Penyelia Kredensial

S.Kep.Ns
4. Samsul, S.Kep.Ns 198908061011011003 Perawat Terampil Kredensial

5. Chudoifah Ratriningrum, S.Kep.Ns 198208172016012001 Perawat Terampil Kredensial

6. Agung Dwi Prasetyo, A.Md.Kep 198801172022031001 Perawat Terampil Kredensial

7. Hizamuddin, A.Md.Kep 198803112022211001 Perawat Terampil Kredensial

8. Yanti Firmania, A.Md.Kep 199307012022212003 Perawat Terampil Kredensial

9. Herlin Kiki Aulia, A.Md.Kep Kredensial

Kontrak
10. Heri Trijono, A.Md.Kep Kredensial
Kontrak
11. Achmad Prsetyo B, A.Md.Kep Kredensial
Kontrak
12. Faisl Agus W, A.Md.Kep Kredensial
Kontrak
13. Hendri Irawan, A.Md.Kep PTT Kredensial

14. Anisa Farida M, A.Md.Kep PTT Kredensial

15. Sisca Dwi Ajeng A, A.Md.Kep PTT Kredensial

16. Aisyah Hariyanti, A.Md.Kep PTT Kredensial

17. Dwi Riski, A.Md.Kep PTT Kredensial

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ranugedang

drg. RENI MEUTIA

NIP 19840527 200903 2 005
 I. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan : Anang Sukarman Adi S, S.Kep.Ns

NIP : 19801114 200903 1 003
Jabatan : Perawat Terampil
Jenis usulan : Kredensial

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
Nomor S Tuliskan V (Val

ADA
Tanggal Tangg
NO. MATERI urat/Serti id)/TV(Tidak V
Dikelua al Ber
fikat/Kar alid)/Informasi l
rkan akhir
tu ain jika perlu

1. Daftar riwayat hidup 

2. STR  25/01/ 14/11/ 16017122
2022 2027 2-
4156212
3. SIP  23/03/ 14/11/ 446/0027/
2022 2027 SIKP/
426.116/2
022
4. Sertifikat uji kompetensi jabfung  01/09/ 01/09/ 22353511
2022 2024 7213P996
94
5. Surat keterangan sehat 
6 Sertifikat pelatihan/workshop/penge  18/11/ 18/11/ 096762/
mbangan kompetensi lain 2022 2022 DL.03.01/
PL/2022
7 Portofolio 
1.Bersihakan jalan nafas tidak
efektif
2.Hipertemia
3.Latihan batuk efektif
4.Latihan pernapasan
5.Pemantauan Tanda vital
dst
Keterangan : *) coret salah satu

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ranugedang

drg. RENI MEUTIA

NIP 19840527 200903 2 005

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
 Nama : Anang Sukarman Adi S, S.Kep.Ns
Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 14 Nopember 1980
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Dusun Krajan RT. 04 RW.02 Desa Maron Kulon
Kec.Maron Kab Probolinggo
Nomor Ponsel : 0853-3578-7464
Alamat Email : anangsas1@gmail.com
Status Kepegawaian : PNS
Jenjang Jabatan : Perawat Terampil
Kategori Keterampilan : Perawat Penyelia
Kategori Keahlian :-

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN Sumbersari 03 - Jember, Lulus tahun 1993
2. SMPN 9 Jember – Jember, Lulus Tahun 1996
3. SMU 3 Muhammadyah Jember–Jember, Lulus Tahun 1999
4. Akper Bahrul Ulum - Jombang, Lulus Tahun 2006
5. S1 Keperawatan Artha Body Iswara, Lulus Tahun 2016
6. Ners NU TUBAN - TUBAN, Lulus Tahun 2017

III. PENGALAMAN KERJA

1. Puskesmas Condong – Probolinggo, Tahun 2007 – 2008

2. Puskesmas Ranugedang – Probolinggo, Tahun 2009 s.d sekarang

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas di Murnajati Lawang Tahun 2022

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Probolinggo, Mei 2023

Hormat saya,

Anang Sukarman adi s, S.Kep.Ns

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

 DINAS KESEHATAN KABUPATENPROBOLINGGO
Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Anang Sukarman Adi S, S.Kep.Ns

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga m
enyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bag
ian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang tel
ah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi : Tanggal Nomor :

S1 Keperawatan Artha Body Iswara 15 oktober 2016 0554/073-125/01/S1/2016

Ners NU Tuban
14 Septemberi 2017 0549/14-901/073149/B/X/2017
Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal Nomor :
04 Agustus 2021 0731491490120210045
Uji Kompetensi Jabatan Funsional Keseh Tanggal Nomor
atan (bila ada) 01 September 2022 223535117213P99694

Tanggal Institusi Penyelenggara:

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Ko
mpetensi Lainnya:
1. Pelatihan Manjemen Puskesmas 07 November 2022 UPT LATKESMAS MURNAJATI

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal
16 01 7 1 2 22-4156212
14 November 2027

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal
446.0027/SIKP/426.116/2022 14 November 2027

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis


Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar kewenang
an klinis yang diminta harus tercantum kodenya.
Jika terdapat revisi atau perbaikan setelah kewen
angan klinis ini disetujui, maka harus mengisi K
embali formulir yang baru.
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap kewenangan k
linis yang diminta. Cantumkan persetujuan sesuai d
engan kode yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan p
ada akhir bagian.

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial/Mitra

1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di 2. Disetujui dibawah supervise
luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi kompe
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fa tensinya
silitas tidak tersedia 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 1

2 Pola Napas Tidak Efektif 1
3 Berat Badan Lebih 1
4 Defisit Nutrisi 1
5 Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit 1
6 Risiko Berat Badan Lebih 1
7 Risiko Defisit Nutrisi 1
8 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal 1
9 Risiko Hipovolemia 1
10 Risiko Ikterik Neonatus 1
11 Risiko Ketidakseimbangan Cairan 1
12 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit 1
13 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Dara 1
h
14 Kesiapan Peningkatan Tidur 1
15 Gangguan Rasa Nyaman 1
16 Ansietas 1
17 Berduka 1
18 Gangguan Citra Tubuh 1
19 Gangguan Identitas Diri 1
20 Gangguan Persepsi Sensori 1
21 Harga Diri Rendah Kronis 1
22 Harga Diri Rendah Situasional 1
23 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri 1
24 Penyangkalan Tidak Efektif 1
25 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko 1
26 Risiko Harga Diri Rendah Kronis 1
27 Risiko Harga Diri Rendah Situasional 1
28 Defisit Perawatan Diri 1
29 Gangguan Interaksi Sosial 1
30 Isolasi Sosial 1
31 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 1
32 Hipertermia 1
33 Hipotermia 1
34 Perilaku Kekerasan 1
35 Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 1
36 Risiko Hipotermia 1
37 Risiko Jatuh 1
38 Risiko Perilaku Kekerasan 1

Kewenangan Tambahan/Keterampilan Tambahan

1 Edukasi latihan napas 1
 2 Edukasi pengaturan posisi 1
3 Edukasi teknik batuk efektif 1
4 Latihan batuk efektif 1
5 Latihan pernapasan 1
6 Pemantauan saturasi oksigen 1
7 Pemberian oksigen dengan masker wajah 1
8 Pemberian oksigen dengan nasal kanul 1
9 Pencegahan aspirasi 1
10 Pengambilan sampel darah kapiler 1
11 Pengambilan sampel darah vena 1
12 Pengaturan posisi Fowler 1
13 Pengaturan posisi semi Fowler 1
14 Penggunaan alat pelindung diri 1
15 Teknik relaksasi napas dalam 1
16 Pemantauan tanda vital 1
17 Pemasangan akses intravena 1
18 Pemasangan kateter urine 1
19 Pemberian (Administering) Obat 1
Intramuskuler
20 Pemberian (Administering) Obat Sub Cutan 1
21 Pemberian (Administering) Obat intravena 1
22 Pemberian balut tekan 1
23 Pengambilan specimen 1
24 Pengaturan posisi supine 1
25 Pengaturan posisi Trendelenburg 1
26 Resusitasi jantung paru 1
27 Pemantauan berat badan 1
28 Pemantauan intake dan output cairan 1
29 Pemantauan kepatenan selang nasogastrik 1
30 Pemantauan residu gaster 1
31 Pemasangan selang nasogastric 1
32 Pemberian (Administering) Obat subkutan 1
33 Pemberian (Administering) Obat melalui Se 1
lang Nasogastrik (NGT)
34 Pemberian cairan intravena 1
35 Pemberian makanan 1
36 Pemberian makanan enteral 1
37 Pemberian makanan melalui Selang Nasoga 1
strik (NGT)
38 Pemberian minuman 1
39 Pengukuran berat badan 1
40 Restriksi cairan 1
41 Edukasi inkontinensia urine 1
42 Edukasi pengenalan tanda berkemih 1
43 Edukasi perawatan kateter urine 1
44 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 1
45 Edukasi terapi modalitas penguatan otot pa 1
nggul/berkemih
46 Fasilitasi makanan tinggi serat 1
47 Irigasi kandung kemih 1
48 Pemantauan bising usus 1
49 Pemantauan pola eliminasi fekal 1
50 Pemantauan pola eliminasi urine 1
51 Pemasangan kateter urine 1
52 Pemberian latihan berkemih 1
53 Pemberian latihan eliminasi fekal 1
54 Pemberian (Administering) Obat suppositor 1
ia anal
55 Perawatan kateter urine 1
56 Perawatan stoma 1
57 Dukungan ambulasi 1
58 Dukungan mobilitas fisik 1
59 Edukasi ambulasi 1
60 Edukasi aktivitas fisik 1
61 Edukasi latihan fisik (olah raga) 1
62 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 1
63 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidu 1
r
64 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 1
65 Pemantauan toleransi aktivitas 1
66 Pemasangan bidai 1
67 Pemberian latihan rentang gerak aktif 1
68 Pemberian latihan rentang gerak pasif 1
69 Pemberian tirah baring 1
70 Pengaturan posisi tubuh optimal untuk gera 1
kan sendi pasif atau aktif
71 Promosi latihan/aktivitas fisik 1
72 Edukasi kunjungan keluarga 1
73 Elevasi ekstremitas 1
74 Latihan orientasi 1
75 Pemberian (Administering) Obat tetes mata 1
76 Pemberian (Administering) Obat salep mata 1
77 Pembersihan telinga luar 1
78 Pendampingan selama periode kejang 1
79 Pemantauan status mental 1
80 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasal 1
in
81 Edukasi perawatan kehamilan 1
82 Fasilitasi kebutuhan berkemih 1
83 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 1
84 Pemeriksaan payudara 1
85 Perawatan vulva hygiene 1
86 Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri 1
87 Pemantauan nyeri 1
88 Pemberian kompres dingin 1
89 Pemberian kompres hangat 1
90 Pemberian teknik relaksasi 1
91 Pengaturan posisi yang nyaman (misal.topa 1
ng dengan bantal, jaga sendi selama pergera
kan)
92 Edukasi penanganan marah 1
93 Edukasi perawatan demensia 1
94 Edukasi teknik pencegahan ekspresi marah 1
maladaptif
95 Fasilitasi pengisian kuesioner self report (be 1
ck
96 Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan 1
97 Pemantauan isi halusinasi (misalnya, kekera 1
san atau membahayakan diri)
98 Pemantauan perilaku halunisasi 1
99 Pemberian teknik distraksi 1
100 Pemberian terapi kelompok 1
101 Pemberian terapi keluarga 1
102 Perawatan jenazah 1
103 Perawatan paliatif 1
104 Perawatan Klien terminal 1
105 Promosi harga diri 1
106 Promosi hubungan positif 1
107 Promosi kepercayaan diri 1
108 Edukasi pijat bayi 1
109 Dukungan perawatan diri: BAB/BAK 1
110 Dukungan perawatan diri: berpakaian 1
111 Dukungan perawatan diri: makan/minum 1
112 Dukungan perawatan diri: mandi 1
113 Edukasi perawatan diri 1
114 Edukasi perawatan gigi palsu 1
115 Edukasi perawatan kaki 1
116 Edukasi perawatan mulut 1
117 Perawatan integritas kulit 1
118 Perawatan kaki 1
119 Perawatan kuku 1
120 Perawatan mulut 1
121 Perawatan rambut 1
122 Promosi kebersihan 1
123 Identifikasi tingkat pengetahuan 1
124 Edukasi penggunaan obat topikal 1
125 Edukasi perawatan kulit 1
126 Edukasi therapy skin to skin 1
127 Pemantauan risiko cedera 1
128 Pemantauan risiko infeksi 1
129 Pemantauan risiko jatuh 1
130 Pemantauan risiko perilaku kekerasan 1
131 Pemasangan alat pengaman 1
132 Pemasangan brace /neck collar 1
133 Penyediaan lingkungan aman dan nyaman 1
134 Transfer Klien 1
Tanggal Plt.Kepala UPT Puskesmas Ranugedang

drg. RENI MEUTIA

NIP. 19840527 200903 2 005
Catatan (bila ada):

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tangan Tangan
1. Ishak, S.Kep.Ns Ketua Tim

2. Sulasih Rahayu, S.Kep.Ns Anggota

3. Totok Heriyadi, S.Kep.Ns Anggota

4. Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns Anggota

5. Saiful Rijal Balya, S.Kep.Ns Perwakilan PPNI

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

Catatan

Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil
Penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Simpulan: (diisi)

Anang sukarman adi s, S.Kep.Ns, telah menjalani kredensial sebagai Perawat Terampil dengan hasil
(kesimpulan rekomendasi) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

Ishak, S.Kep.Ns (_______________________)

NIP. 198001017 200701 1 005
Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:

Keterangan : beri tanda () pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan:

(dituliskan semuanya)
Menerangkan:
Anang Sukarman adi s, S.Kep.Ns,, telah menjalani kredensial sebagai Perawat Terampil dan diberikan/
tidak diberikan* kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan KabupatenProbolinggo

dr. H. SHODIQ TJAHJONO, MM. Kes

NIP. 19640401 198903 1 013