SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ninik Ruwi Sugih Asih
NIP : 19740202 199303 2 006
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Instansi : UPTD Unit Puskesmas Padureso
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Jateng Cabang Kebumen untuk
melakukan pemindah bukuan/pendebetan dari :
No rekening : 1071001241
Atas nama : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nominal : Sejumlah jasa giro yang diperoleh dari PT Bank Jateng Cabang
Kebumen setiap bulannya atas rekening tersebut di atas
Untuk di masukan ke rekening kas umum daerah ( RKUD ) Kabupaten Kebumen
dengan nomor : 1.008.01372-9
Surat kuasa ini berlaku sejak tanggal di tanda tangani dan di laksanakan sebagaimana
mestinya

Yang menerima kuasa Ynag memberi kuasa

PT Bank Jateng Cabang Kebumen Bendahara Pengeluaran Pembantu

Ninik Ruwi Sugih Asih

NIP. 197402021993032006

Mengetahui
Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Dr. Wahyudi Pramono

NIP. 196404172002121001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari Kamis tanggal 31 Maret 2016, Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : dr. Wahyudi Pramono
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Sesuai dengan Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006.kami melakukan pemeriksaan
setempat :
Nama lengkap : Ninik Ruwi Sugih Asih
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

Berdasarkan Keputusan Bupati Kebumen Nomor 900/583/KEP/2015 tanggal 31 Desember 2015

ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti bukti yang berada dalam
pengurusan iti, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas = Rp. 865.000,-
b. Uang logam = Rp. 300,-
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp. 0
d. Saldo Bank = Rp .0,
e. Surat/barang/benda berharga yg di izinkan = Rp. 0
JUMLAH = Rp. 865.300,-
Saldo uang menurut Buku Kas Umum Daerah,Register dan lain sbgnya = Rp 865.230,-
Perbedaan positif/negative antara saldo kas dan saldo buku = Rp 70.-
Penjelasan perbedaan positif/negative = tidak ada pecahan rupiah

Yang diperiksa Padureso,31 Maret 2016

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang memeriksa
Kuasa Pengguna Anggaran

Ninik Ruwi Sugih Asih Dr. Wahyudi Pramono

NIP.19740202 199303 2 006 NIP.19640417 200212 1 001
PENGHITUNGAN BELANJA JASA TRANSAKSI KEUANGAN BULAN JUNI 2016

1. Total pendapatan bulan Mei 2016 = Rp. 2.782.500,-

2. Penghitungan jasa transaksi keuangan = 30% X ( 70 % X Rp.2.782.500,-)

= 30% X Rp.1.947.750,-

= Rp. 584.325,-

Padureso. 30 Juni 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19740202 199303 2 006
 SURAT PERINTAH LEMBUR
No.

Kepala UPTD Puskesmas Padureso selaku Kuasa Pengguna Anggaran pada kegiatan di UPTD
Unit Puskesmas Padureso tahun 2016 memerintahkan kepada yang namanya tersebut di dalam daftar
di bawah ini untuk melaksanakan lembur di luar jam dinas :
Pada hari : Kamis
Tanggal : 9 Juni 2016
Keperluan : Penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Padureso, 9 Juni 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

Nip. 19640417 200212 1 001

No NAMA GOL JABATAN JENIS PEKERJAAN TTD

1 dr. Wahyudi Pramono IVa Ka Pusk Penyusunan rencana bila terjadi 1.

kebakaran
2 H Amrin M,S.Kep. III d Ka TU Penyusunan rencana bila terjadi 2.
kebakaran
3 Yuliwati,SKM III d Bidan Penyusunan rencana pengamanan 3.
lingkungan
4 Parimin III c Korim Penyusunan rencana pengamanan 4.
lingkungan
5 Ninik R S A,A.Md.Keb III c Bidan Penyusunan SK ttg jenis pelayanan 5.
yg di sediakan
6 dr. Dhesi P B III c Dokter Penyusunan SK ttg jenis pelayanan 6.
yg di sediakan
7 drg. Endah S III c Dokter Penyusunan SK ttg jenis pelayanan 7.
Gigi yg di sediakan
8 Sapto J P,A.Md.Kg III b Perawat Penyusunan SK indikator standar 8.
Gigi kinerja
9 Sri Sayekti,A.Md.Keb III b Bidan Penyusunan SK indikator standar 9.
kinerja
10 Ekawati A.,A.Md.Kl III a Sanitarian Penyusunan SK indikator standar 10.
kinerja
11 Juni I.,A.Md.Keb III a Bidan Penyusunan SK pegelolaan SDM 11.
Puskesmas
12 Nur Basuki,A.Md.Kep III a Perawat Penyusunan SK pegelolaan SDM 12.
Puskesmas
13 Andriyono.,A.Md.Kep II d Staf Penyusunan SK struktur organisasi 13.

14 Teguh Imanto.A.Md.G II d Nutrisionis Penyusunan SK struktur organisasi 14.

15 Vika Istri Y.,A.Md.Ak II d Analis Penyusunan SK penanggung jawab 15.

Puskesmas
16 Iyan II d AA Penyusunan SK penanggung jawab 16.
Ariyanto.,A.Md.Farm Puskesmas
17 Parmin II c Staf Penyusunan SK alur komunikasi dan 17.
koordinasi
18 Mirat II c Staf Penyusunan SK alur komunikasi dan 18.
koordinasi
19 Tri Murwati.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SK visi misi tujuan tata 19.
nilai tiap upaya Puskesmas
20 Fitriya N.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SK visi misi tujuan tata 20.
nilai tiap upaya Puskesmas
 SURAT PERINTAH LEMBUR
No.

Kepala UPTD Puskesmas Padureso selaku Kuasa Pengguna Anggaran pada kegiatan di UPTD
Unit Puskesmas Padureso tahun 2016 memerintahkan kepada yang namanya tersebut di dalam daftar
di bawah ini untuk melaksanakan lembur di luar jam dinas :
Pada hari : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2016
Keperluan : Penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Padureso, 23 Juni 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

Nip. 19640417 200212 1 001

No NAMA GOL JABATAN JENIS PEKERJAAN TTD

1 Andriyono.,A.Md.Kep II d Staf Penyusunan SK pendelegasian 1.

wewenang

2 Teguh Imanto.A.Md.G II d Nutrisionis Penyusunan SK pendelegasian 2.

wewenang

3 Vika Istri Y.,A.Md.Ak II d Analis Penyusunan SK pengendalian 3.

dokumen dan rekaman

4 Iyan II d AA Penyusunan SK pengendalian 4.

Ariyanto.,A.Md.Farm dokumen dan rekaman

5 Parmin II c Staf Penyusunan SK komunikasi internal 5..

6 Mirat II c Staf Penyusunan SK komunikasi internal 6.

7 Tri Murwati.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SK resiko akibat 7.

kegiatan puskesmas
8 Fitriya N.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SK resiko akibat 8.
kegiatan puskesmas
 SURAT PERINTAH
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

No NAMA GOL JABATAN JENIS PEKERJAAN TTD

1 dr. Wahyudi Pramono IVa Ka Pusk Penyusunan Pedoman Mutu 1.

2 H Amrin M,S.Kep. III d Ka TU Penyusunan Pedoman Pengelolaan 2.

SDM
3 Yuliwati,SKM III d Bidan Penyusunan Pedoman Program 3.
PONED
4 Parimin III c Korim Penyusunan Pedoman Pelayanan 4.
Imunisasi
5 Ninik R S A,A.Md.Keb III c Bidan Pembikinan Kerangka Acuan 5.
Umpan Balik Masyarakat
6 dr. Dhesi P B III c Dokter Penyusunan Pedoman Pelayanan 6.
Klinis Puskesmas
7 drg. Endah S III c Dokter Penyusunan Pedoman Pelayanan 7.
Gigi
8 Sapto J P,A.Md.Kg III b Perawat Penyusunan Identifikasi Kebutuhan 8.
Gigi Masyarakat
9 Sri Sayekti,A.Md.Keb III b Bidan Penyusunan Program Pengendalian 9.
Dolumen dan Rekaman
10 Ekawati A.,A.Md.Kl III a Sanitarian Penyusunan Pedoman Pendidikan 10.
Pasien
11 Juni I.,A.Md.Keb III a Bidan Penyusunan Kerangka Acuan 11.
Penilaian Kinerja
12 Nur Basuki,A.Md.Kep III a Perawat Penyusunan Pedoman 12.
Penanggulangan HIV/AIDS
13 Andriyono.,A.Md.Kep II d Staf Penyusunan Rencana 13.
Pengembangan SDM
14 Teguh Imanto.A.Md.G II d Nutrisionis Penyusunan SOP Hak dan 14.
Kewajiban Pelanggan
15 Vika Istri Y.,A.Md.Ak II d Analis Penyusunan Aturan Perilaku dalam 15.
Pelayanan
16 Iyan II d AA Penyusunan SOP Pelayanan Obat 16.
Ariyanto.,A.Md.Farm
17 Parmin II c Staf Penyusunan SOP Penanggungjawab 17.
Inventaris Puskesmas
18 Mirat II c Staf Penyusunan Pengendalian dokumen 18.
dan Rekaman
19 Tri Murwati.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan Pelayanan Informansi 19.
Rekam Medis
20 Fitriya N.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SOP Penanggungjawab 20.
peralatan

Untuk melaksanakan : Lembur pada hari kerja

Tempat : UPTD Unit Puskesmas Padureso
Tanggal : 11 Februari 2016
Demikian surat perintah ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :
 Padureso, 11 Februari 2016
Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP.19640417 200212 1 001
 SURAT PERINTAH
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan :

No NAMA GOL JABATAN JENIS PEKERJAAN TTD

1 Andriyono.,A.Md.Kep II d Staf Penyusunan Rencana Pengembangan 1.

SDM
2 Vika Istri Y.,A.Md.Ak II d Analis Penyusunan Aturan Perilaku dalam 2.
Pelayanan
3 Iyan Ariyanto.,A.Md.Farm II d AA Penyusunan SOP Pelayanan Obat 3.

4 Parmin II c Staf Penyusunan SOP Penanggungjawab 4.

Inventaris Puskesmas
5 Mirat II c Staf Penyusunan Pengendalian dokumen dan 5.
Rekaman
6 Tri Murwati.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan Pelayanan Informansi 6.
Rekam Medis
7 Fitriya N.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SOP Penanggungjawab 7.
peralatan
8 Teguh Imanto,A.Md.G II d Ptgs Gizi Penyusunan RUK Tahunan 8.

Untuk melaksanakan : Lembur pada hari kerja

Tempat : UPTD Unit Puskesmas Padureso
Tanggal : 18 Februari 2016

Demikian surat perintah ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 18 Februari 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP.19640417 200212 1 001
 SURAT PERINTAH
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

No NAMA GOL JABATAN JENIS PEKERJAAN TTD

1 dr. Wahyudi Pramono IVa Ka Pusk Penyusunan RSB 1.

2 H Amrin M,S.Kep. III d Ka TU Penyusunan RKA 2.

3 Yuliwati,SKM III d Bidan Penyusunan Alur Komunikasi dan 3.

Kordinasi
4 Parimin III c Korim Penyusunan Peran Serta 4.
5 Ninik R S A,A.Md.Keb III c Bidan Pembikinan Visi dan Misi 5.
6 dr. Dhesi P B III c Dokter Penyusunan Indikator dan Standar 6.
Kinerja
7 drg. Endah S III c Dokter Penyusunan Pendelegasian 7.
Gigi
8 Sapto J P,A.Md.Kg III b Perawat Penyusunan Prioritas Pelayanan 8.
Gigi
9 Sri Sayekti,A.Md.Keb III b Bidan Penyusunan Rencana Asuhan 9.
Kebidanan
10 Ekawati A.,A.Md.Kl III a Sanitarian Penyusunan Rencana Jika Terjadi 10.
Bencana
11 Juni I.,A.Md.Keb III a Bidan Penyusunan Monitoring dan 11.
Evaluasi
12 Nur Basuki,A.Md.Kep III a Perawat Penyusunan Pedomaan Komunikasi 12.
Internal
13 Andriyono.,A.Md.Kep II d Staf Penyusunan Uraian Hak dan 13.
Kewajiban Pelanggan
14 Teguh Imanto.A.Md.G II d Nutrisionis Penyusunan Kontrak dengan Pihak 14.
Ketiga
15 Vika Istri Y.,A.Md.Ak II d Analis Penyusunan SPM Target Kinerja 15.
16 Iyan II d AA Penyusunan Uraian Tufoksi 16.
Ariyanto.,A.Md.Farm Pelayanan Obat
17 Parmin II c Staf Penyusunan SPM 17.
Pengadministrasian
18 Mirat II c Staf Penyusunan Perekaman Data 18.
Pelanggan
19 Tri Murwati.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SOP Pelayanan Pada 19.
Masyarakat Desa
20 Fitriya N.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SOP Penanggungjawab 20.
Keuanagan

Untuk melaksanakan : Lembur pada hari kerja

Tempat : UPTD Unit Puskesmas Padureso
Tanggal : 17 Maret 2016
Demikian surat perintah ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :
 Padureso, 17 Maret 2016
Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP.19640417 200212 1 001
 SURAT PERINTAH
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan :

No NAMA GOL JABATAN JENIS PEKERJAAN TTD

1 Andriyono.,A.Md.Kep II d Staf Penyusunan SOP Prosedur Komunikasi 1.

dan Kordinasi Lintas Sektor
2 Vika Istri Y.,A.Md.Ak II d Analis Penyusunan SOP Prosedur 2.
Penyelenggaraan Tiap Upaya
3 Iyan Ariyanto.,A.Md.Farm II d AA Penyusunan SOP Prosedur Pemesanan 3.
Obat
4 Parmin II c Staf Penyusunan SOP Prosedur 4.
Kesinambungan Pelayanan
5 Mirat II c Staf Penyusunan SOP Prosedur Tindak Lanjut 5.
6 Tri Murwati.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SOP Prosedur Pelayanan KB 6.
7 Fitriya N.,A.Md.Keb II d Bidan Penyusunan SOP Prosedur Pelayanan 7.
PONED
8 Teguh Imanto,A.Md.G II d Ptgs Gizi Penyusunan SOP RUK Tahunan 8.

Untuk melaksanakan : Lembur pada hari kerja

Tempat : UPTD Unit Puskesmas Padureso
Tanggal : 3 Maret 2016

Demikian surat perintah ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 3 Maret 2016

Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP.19640417 200212 1 001
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/36/2012
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ 197 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Teguh Imanto. A Md

NIP/NRPTT : 198704172010011018
Pangkat/Gol : CPNS / II c
Jabatan : Petugas Gizi

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1
2

Untuk melaksanakan : Konsultasi Program Gizi

Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 5 September 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 5 September 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Teguh Imanto,A Md dr. Wahyudi Pramono

NIP. 198704172010011018 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/ 197 / 2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ 208 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : dr. Dhesi Putranti Bhestari

NIP/NRPTT : 1975010 201001 2 009
Pangkat/Gol : CPNS / III b
Jabatan : Dokter Umum

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1
2

Untuk melaksanakan : Konsultasi Osteoporosis

Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 20 September 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 20 September 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Dhesi Putranti Bhestari dr. Wahyudi Pramono

NIP. 1975010 201001 2 009 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/ 208 / 2011
Hasil :

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 094/227/2009

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wahyudi Pramono

NIP/NRPTT : 19640417 200212 1 001
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

2. Memberikan tugas kepada

Nama : Nur Eli Handayani,A.Md.Keb

NIP/NRPTT : 19871003 200903 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana/Korim

3. Untuk melaksanakan tugas : Sweping berdasarkan hasil pemetaan PWS

4. Tujuan : Desa Sidototo
5. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
6. Berangkat tanggal : 7 Desember 2009
 7. Kembali tanggal : 7 Desember 2009
8. Biaya dari Anggaran : WHO
9.
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami buat, untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 7 Desember 2009

Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19640417 200212 1 001
Keterangan
Pegawai tersebut telah datang pada
Kami untuk keperluan dinas
Datang Tanggal : 7 Desember 2009
Kembali Tanggal : 7 Desember 2009
Kepala Desa Sidototo

Marisah

SURAT TUGAS
No. 094/50 /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Ari Safitri A.Md

NIP/NRPTT : 19880111 201001 2 011
Pangkat/Gol : CPNS / IIc
Jabatan : Rekam Medis

PENGIKUT

No NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

1
2

Untuk melaksanakan : Pelaporan Askes

Tempat : Dinkes Kebumen Kebumen
Tanggal : 30 April 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 30 April 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Ari Safitri A.Md dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19880111 201001 2 011 NIP. 140 367 292 / 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kabupaten
Kebumen Nomor : 094/ 99 /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/39/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Iyan Ariyanto A.Md.Farm

NIP/NRPTT : 19840618 201001 1 021
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Asisten Apoteker

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 Ninik Ruwi S A 197402021993032006 Penata Muda Korim
Tk.I/IIIb
2
Untuk melaksanakan : Pengambilan Vaksin
Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 23 April 2012

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 23 April 2012

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Iyan Ariyanto A.Md.Farm dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19840618 201001 1 021 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/39/2012
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Nur Basuki

NIP/NRPTT : 197504152003121004
Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Pelaksana

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 Eling T, A Md Keb 114 031592 - Bidan di Desa
2
Untuk melaksanakan : Kampanye Campak dan Polio
Tempat : Pos PIN II Desa Rahayu
Tanggal : 21 Oktober 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso,21 Oktober 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Nur Basuki dr. Wahyudi Pramono

NIP.197504152003121004 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/ /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ 207 /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Vika Istri Yohana, A Md Ak

NIP/NRPTT : 19861103 201001 2 020
Pangkat/Gol : CPNS /IIc
Jabatan : Analis

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 -
2
Untuk melaksanakan : Konsultasi Program TB
Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 19 September 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 19 September 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Vika Istri Yohana A Md Ak dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19861103 201001 2 020 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/207 /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ 131 /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : dr. Dhesi Putranti Bestari

NIP/NRPTT : 19750110 201001 2 009
Pangkat/Gol : CPNS /III b
Jabatan : Dokter Umum

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 -
2
Untuk melaksanakan : Konsultasi Management Stres
Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 21 Juni 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 21 Juni 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Dr. Dhesi Putranti Bestari dr. Wahyudi Pramono

NIP.19750110 201001 2 009 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/131 /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ 124 /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Nur Basuki

NIP/NRPTT : 19750415 200312 1 004
Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
Jabatan : Perawat Pelaksana

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 -
2

Untuk melaksanakan : Pelatihan SIMPUS

Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 13 Juni 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 13 Juni 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Nur Basuki dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19750415 200312 1 004 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094/ 124 /2011
Hasil : .

SURAT TUGAS
No. 094/29 /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Juni Isrowiyah,A.Md.Keb

NIP/NRPTT : 19780610 200801 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 -
2
Untuk melaksanakan : Konsultasi Teknis Program Jamkesmas
Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 29 Maret 2012

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 29 Maret 2012

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Juni Isrowiyah,A.Md.Keb dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19780610 200801 2 020 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094 / 29 /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/144 /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Tri Murwati

NIP/NRPTT : 197504102007012009
Pangkat/Gol : Pengatur Muda Tk. I /IId
Jabatan : Bidan di Desa

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 -
2
Untuk melaksanakan : Laporan Lansia
Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 30 Juni 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 30 Juni 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Tri Murwati dr. Wahyudi Pramono

NIP. 197504102007012009 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094 / 144 /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/199 /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso Kecamatan Padureso
Kabupaten Kebumen, dengan ini memerintahkan

Nama : Dwi Isnaeni,AMK

NIP/NRPTT : 19770530 200903 2 003
Pangkat/Gol : CPNS / II c
Jabatan : Staf

PENGIKUT

N NAMA NIP/NRPTT Pangkat/Gol Jabatan

o
1 -
2

Untuk melaksanakan : Konsultasi Program Haji

Tempat : Dinkes Kebumen
Tanggal : 7 September 2011

Demikian surat tugas ini kami buat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya :

Padureso, 7 September 2011

Pengemban Tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso

Dwi Isnaeni, AMK dr. Wahyudi Pramono

NIP. 19770530 200903 2 003 NIP. 19640417 200212 1 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Dasar : Surat perintah tugas Kepala UPTD Unit Puskesmas Padureso kabupaten
Kebumen Nomor : 094 / 199 /2011
Hasil :

SURAT TUGAS
No. 094/ 124 / 2012

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen, No.005/223 tanggal
12 Juli 2012 perihal, Pertemuan Jejaring External UPK( UP3, RS, dan Puskesmas ) pelaksana
strategi DOTS di Kabupaten Kebumen, maka Kepala Puskesmas Padureso Kabupaten Kebumen
memberikan tugas kepada :
Nama : dr.Dhesi Putranti Bestari
NIP. : 19750110 201001 2 009
Panggkat/Golongan : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Dokter Puskesmas

Untuk mengikuti pertemuan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :

Lama Pertemuan : 1 ( satu ) hari
Tanggal :
Tempat : Ruang Pedalen, Hotel Candisari Karanganyar
Jl. Raya Timur Karanganyar Km.2 Karanganyar

Demikian Surat Perintah ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan Surat Perintah Tugas ini digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 16 Juli 2012

KEPALA PUSKESMAS PADURESO

KABUPATEN KEBUMEN

dr.WAHYUDI PRAMONO
NIP. 19640417 200212 1 001

Mengetahui kedatanganya :
Di Hotel Candisari Karanganyar
Pada Tanggal :

Padureso,29 Agustus 2012

Nomor : 821.2 / 141 Kepada

Lamp. : 1 ( satu ) lembar Yth: Kepala UPT Dinas Kesehatan
Perihal : Menghadapkan PNS atas nama : Unit Puskesmas Karanganyar
Nur Eli Handayani,A.Md.Keb. Kabupaten Kebumen
NIP. 19871003 200903 2 001 di
KEBUMEN

Menindaklanjuti Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kebumen Nomor

824.2/217/KEP/2012 tanggal 18 Juli 2012 tentang pemindahan Tugas PNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kebumen ( sebagaimana terlampir ) atas nama :
Nama : NUR ELI HANDAYANI,A.Md.Keb.
NIP : 19871003 200903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur II/c
Pendidikan : D3 Kebidanan
Jabatan Unit Kerja baru : Staf UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Karanganyar
Kabupaten Kebumen
Dengan ini kami hadapkan / serahkan sepenuhnya Pegawai Negeri Sipil tersebut
untuk mendapatkan pengarahan dan penugasan terkait dengan pelaksanaan
tugas/pekerjaan yang bersangkutan di lingkungan unit kerja Saudara.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja samanya disampaikan terima
kasih.

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Unit Puskesmas Padureso

dr. WAHYUDI PRAMONO

NIP. 19640417 200212 1 001