PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jalan Raya Cisurupan No. 27 Cisurupan Telp (0262) 2810014 kode pos
44163 email : Blud.pkmcisurupan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

CISURUPAN KABUPATEN GARUT
NOMOR : /SK/ / X / 2019

TENTANG
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Kabupaten Garut khususnya
diwilayah kerja Puskesmas Cisurupan;

b. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program yang

meningkatan pelaksanaan PWS (Pemantauan Wilayah Setempat)
di puskesmas dan mendukung tercapainya target SPM (standar
Pelayanan Minimal) bidang Kesehatan di puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Cisurupan tentang Tim Pendataan Keluarga Sehat
pada UPT Puskesmas Cisurupan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244) ;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun

2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang Standar

Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas.
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

CISURUPAN KABUPATEN GARUT TENTANG TIM
PENDATAAN KELUARGA SEHAT PADA UPT PUSKESMAS
CISURUPAN.

PERTAMA : susunan Tim Pendataan Keluarga Sehat Pada UPT Puskesmas

Cisurupan, sebagaimana tersebut dalam lampiran I keputusan ini.
KEDUA : tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Pendataan Keluarga
Sehat UPT Puskesmas Cisurupan sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini.
KETIGA uraian tugas masing-masing Tim Pendataan Keluarga Sehat UPT
Puskesmas Cisurupan sebagaimana tercantum dalam lampiran II
keputusan ini.
KEEMPAT : keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : GARUT
Pada Tanggal : 13 Oktober 2019
Kepala UPT Puskesmas Cisurupan

dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP. 19681022 200701 2 007
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN
NOMOR : / SK / / X / 2019
TENTANG : TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPT PUSKESMAS CISURUPAN
TANGGAL : 13 Oktober 2019

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

PADA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

Jabatan dalam
No Nama Jabatan Tim Pendataan Keterangan
KS
dr.Hj.Vinta Vini Dyah P
1 Kepala Puskesmas Penanggungjawab
M.Rido
2 Ka.TU Supervisor
Romdoni,SKM,MH.Kes
Aditya Nugraha, Amd.Kep Perawat
3 Administrator
Rani Purwasih,S.Kep,Ners Perawat
4 Surveyor 1
Evi Rahmawati,S.Kep,Ners Perawat
5 Surveyor 2
Dadan Gandara,S.Kep Perawat
6 Surveyor 3
H.Rahmat Perawat
7 Surveyor 3
Muttaqin,S.Kep,Ners
Hj.Lilis Suryati,S.Kep Perawat
8 Surveyor 4
Ini Gustini,Am.Keb Bidan
9 Surveyor 5
Halimatussadiyah,Am.Keb Bidan
10 Surveyor 6
Parina Rojani,Am.Keb Bidan
11 Surveyor 7
Sena Martina, Am.Keb Bidan
12 Surveyor 8
Taopik Hidayat S.E Administrator
13 Surveyor 9
Masruroh Marliani Rekam Medis
14 Surveyor 10
Amd.RMIK

KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP. 19681022 200701 2 007
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN
NOMOR : / SK / / X / 2019
TENTANG : TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPT PUSKESMAS CISURUPAN
TANGGAL : 13 Oktober 2019

A. Tanggungjawab Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data keluarga sehat secara
berkesinambungan ;
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan pendataan keluarga sehat dilakukan secara
konsisten dan sistematis;
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan jejaring dalam Pelaksanaan
kegiatan Pendataan Keluarga Sehat.

B. Wewenang Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu;
2. Menjamin terlaksananya pendataan keluarga sehat di wilayah kerja Puskesmas
Cisurupan;
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan pendataan keluarga sehat.

C. Tugas Tim Pendataan Keluarga Sehat

1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan pendataan keluarga sehat;
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan pendataan keluarga sehat;
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan pendataan keluarga sehat
baik lintas sektor maupun lintas program terkait;
4. Melaksanakan input data keluarga sehat ke dalam aplikasi web keluarga sehat
Kemenkes Republik Indonesia;
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan pendataan keluarga sehat.

KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP. 19681022 200701 2 007
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN
NOMOR : / SK / / X / 2019
TENTANG : TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT
PADA UPT PUSKESMAS CISURUPAN
TANGGAL : 13 Oktober 2019

URAIAN TUGAS MASING-MASING TIM

Tugas Administrator / Operator Puskesmas

1. Membuat (create) surveyor pengguna lainnya di level puskesmas yaitu
surveyor kepala puskesmas, surveyor supervisor, surveyor enumeator /
pengumpul data / surveyor;
2. Berwenang untuk melakukan perubahan (editing) terhadap data hasil input yang
dilakukan oleh para pengumpul data/surveyor .

Uraian tugas Supervisor

1. Melakukan review terhadap kinerja para surveyor/surveyor di lapangan;
2. Melakukan input data pada website keluarga sehat yang telah dikumpulkan oleh
surveyor;
3. Melakukan pembinaan terhadap keluarga resiko tinggi .

Uraian tugas Pengumpul data / Surveyor

1. Melakukan entri data kuesioner Keluarga Sehat di Lapangan;
2. Melengkapi setiap elemen kuesioner dan melakukan pendataan sesuai dengan jadwal
yang diberikan;
3. Melakukan pembinaan terhadap keluarga resiko tinggi .

KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP. 19681022 200701 2 007