PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN
Alamat : Jl. K.H. Damanhuri KM. 02 Kec. Cicantayan Kab. Sukabumi
Kode Pos : 43155 Email : pkm.cicantayan@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN
NOMOR: 800 / 056 / Pkm / III / 20182018

TENTANG
TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
PADA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN

Menimbang : a. Bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program nasional

yang mendukung tercapainya target SPM (Standar
Pelayanan Minimal) bidang kesehatan di Puskesmas;
b. Bahwa untuk mewujudkan program yang terarah dan
terorganisasi yang baik, diperlukan tim yang akan
mengorganisir pelaksanaan program tersebut dalam huruf a;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cicantayan tentang
Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
pada UPTD Puskesmas Cicantayan ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3495);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pendanaan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
 MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN
TENTANG TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA DI UPTD PUSKESMAS
CICANTAYAN
PERTAMA : Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Pada UPTD Puskesmas Cicantayan, sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas,Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga UPTD
Puskesmas Cicantayan sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 02 April 2018
Kepala UPTD Puskesmas Cicantayan,

Endang Suryana, SKM

NIP. 196701011989011005
 LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN

NOMOR : 800 / 056 / Pkm / III / 20182018
TANGGAL : 02 April 2018

SUSUNAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA
PADA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN

Jabatan dalam
No Nama Jabatan
Tim Pendataan KS
1 Endang Suryana, SKM Kepala Puskesmas Penanggungjawab
Wahyu Permadi,
2 Kepala Tata Usaha Supervisor
Am.Kep.
3 Sri Utami, AMKG Perawat Gigi Supervisor

4 Ninik Nopia P., AMD Petugas Gizi Supervisor

5 Wahyudin, Am.Kep. Perawat Supervisor

Ryaldi Serviana, S.Kep.
6 Perawat Administrator
Ners.
7 Sumyati, Am.Kep. Perawat Surveyor

8 Rina Riyanti, Am.Kep. Perawat Surveyor

9 Ripa, Am.Kep. Perawat Surveyor

10 Ridwan, Am.Kep. Perawat Surveyor

Windi Aris Sopian,
11 Perawat Surveyor
Am.Kep.
12 Angga, Am.Kep. Perawat Surveyor
Nurlaela Ramdan,
13 Bidan Surveyor
Am.Keb.
Setia Darmawati,
14 Bidan Surveyor
Am.Keb.
15 Nurul Fauziah, Am.Keb. Bidan Surveyor

16 Elma F. Y., Am.Keb. Bidan Surveyor

Dhea Dhindastriyani,
17 Bidan Surveyor
Am.Keb.
18 Nia Siti Q, SST Bidan Surveyor

19 Revi Puspasari, Am.Keb. Bidan Surveyor

20 Amidasari, Am.Keb. Bidan Surveyor

21 Nani Noviyanti, Am.Keb. Bidan Surveyor

Irianti Nurhandayani,
22 Bidan Surveyor
Am.Keb.
 Intan Nazilah N.,
23 Bidan Surveyor
Am.Keb.
24 Pranita S. H. L., Am.Keb. Bidan Surveyor

25 Wempi Mei N., Am.Keb. Bidan Surveyor

26 Ayi Nuraeni, Am.keb. Bidan Surveyor

27 Erniwati, Am.Keb. Bidan Surveyor

28 Dedi Suryadi, AMKL Petugas Kesling Surveyor

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 02 April 2018
Kepala UPTD Puskesmas
Cicantayan,

Endang Suryana, SKM

NIP. 196701011989011005
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CICANTAYAN
NOMOR : 800 / 056 / Pkm / III / 20182018
TANGGAL : 02 April 2018

A. Tanggungjawab Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data kunjungan rumah PIS-
PK secara berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah PIS-PK dilakukan
secara konsisten dan sistematis
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas yang
akan menjadi acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan jejaring dalam
Pelaksanaan kegiatan Kunjungan Rumah PIS-PK.

B. Wewenang Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya Kunjungan Rumah PIS-PK di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Cicantayan
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan Kunjungan Rumah
PIS-PK

C. Tugas Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan Kunjungan Rumah
PIS-PK
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan Kunjungan Rumah PIS-PK
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan Kunjungan
Rumah PIS-PK baik lintas sektor maupun lintas program terkait
4. Melaksanakan input data Kunjungan Rumah PIS-PK ke dalam aplikasi
web keluarga sehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan Kunjungan Rumah PIS-PK

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 02 April 2018
Kepala UPTD Puskesmas Cicantayan,

Endang Suryana, SKM

NIP. 196701011989011005