PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
Alamat : Jl.Cikaso No.113 Desa Bojonggenteng Kec.Jampangkulonn Kode Pos
43178
Telp. (0276) 491038 Email : pkmjpk@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
NOMOR: 800 /121 / Pusk-JPK/III/2018

TENTANG
TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
PADA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON

Menimbang : a. bahwa pelaksanaan PIS-PK merupakan program nasional

yang mendukung tercapainya target SPM (standar
Pelayanan Minimal) bidang Kesehatan di puskesmas;
b. bahwa untuk mewujudkan program yang terarah dan
terorganisasi yang baik, diperlukan tim yang akan
mengorganisisr pelaksanaan program tersebut dalam huruf
a;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon
tentang Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga pada UPTD Puskesmas Jampangkulon ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3495);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pendanaan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
 MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
JAMPANGKULON TENTANG TIM PROGRAM INDONESIA
SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA DI UPTD
PUSKESMAS JAMPANGKULON
PERTAMA : Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Pada UPTD Puskesmas Jampangkulon, sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tugas,Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga UPTD
Puskesmas Jampangkulon sebagaimana tercantum dalam
lampiran II keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 27 Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

SRI RESMIATI
NIP. 196804121990032004
 LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON

NOMOR : 800/121/Pusk-JPK/III/2018
TANGGAL : 27 Maret 2018

SUSUNAN TIM PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA
PADA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON

N Jabatan dalam
Nama Jabatan
o Tim Pendataan KS
1 Sri Resmiati,AMKeb,SKM,MM Kepala Puskesmas Penanggungjawab

2 Yogianto, SKM Kasubag TU Supervisor

Pelaksana
3 Aris Nurdiansah,S.Kep,Ners Administrator
Keperawatan
4 Dr. Mega Yulia Lestari Dokter Puskesmas Surveyor

5 Anggi Afriansyah, AMKL Sanitarian Surveyor

6 Okti Limayanti,AMKeb Bidan Pelaksana Surveyor

7 Nia Anggareni,AMKeb Bidan Pelaksana Surveyor

Pelaksana
8 Riska Novelasari,AMKep Surveyor
Keperawatan
Pelaksana
9 Wahyudin, AMKep Surveyor
Keperawatan
10 Neneng Arisma, AMKeb Bidan Pelaksana Surveyor
Pelaksana
11 Indra Alexander, S.Kep Surveyor
Keperawatan
12 Maryam Agustini, AMKeb Bidan Pelaksana Surveyor

13 Susan Sri Wahyuni,AMKeb Bidan Pelaksana Surveyor

Pelaksana
14 Pera, AMKep Surveyor
Keperawatan

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada Tanggal : 27 Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon ,

SRI RESMIATI
NIP. 196804121990032004
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
NOMOR : 800/121/Pusk-JPK/III/2018
TANGGAL : 27 Maret 2018

A. Tanggungjawab Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1. Mengkoordinasi, monitoring dan menginput data kunjungan rumah PIS-
PK secara berkesinambungan
2. Menjamin pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah PIS-PK dilakukan
secara konsisten dan sistematis
3. Menyusun target pertahun bersama dengan pimpinan Puskesmas yang
akan menjadi acuan bagi Pimpinan, staf puskesmas dan jejaring dalam
Pelaksanaan kegiatan Kunjungan Rumah PIS-PK.

B. Wewenang Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1. Menyusun target sasaran berdasarkan orang tempat dan waktu
2. Menjamin terlaksananya Kunjungan Rumah PIS-PK di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Jampangkulon.
3. Membantu Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan Kunjungan Rumah
PIS-PK

C. Tugas Tim Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

1. Menyusun program kerja tahunan terkait pelaksanaan Kunjungan Rumah
PIS-PK
2. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan Kunjungan Rumah PIS-PK
3. Melakukan sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan Kunjungan
Rumah PIS-PK baik lintas sektor maupun lintas program terkait
4. Melaksanakan input data Kunjungan Rumah PIS-PK ke dalam aplikasi
web keluarga sehat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
5. Melaksanakaan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan Kunjungan Rumah PIS-PK

Ditetapkan di : Jampangkulon
Pada Tanggal : 27 Maret
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon ,

SRI RESMIATI
NIP. 196804121990032004