FORM 1.

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN .................
DESA ........................
Alamat : Jln. ............ Desa ........... Purbalingga

Purbalingga, 2017

Nomor : 411.2/ Kepada Yth :

Lampira : 1 (satu) bendel Bupati Purbalingga
n
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Di –
ADD Tahap I PURBALINGGA

Dalam rangka pelaksanaan Alokasi Dana Desa (ADD)

Tahun 2017 di Desa ................ Kecamatan ........... dengan
hormat bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun 2017 Tahap 1 sebagai berikut :
Pagu Total ADD : Rp. ......,- (100%)
Pengajuan Tahap 1 : Rp. .....,- (40%)
( ................................................................................................. )
Sebagai kelengkapan dokumen pencairan berikut ini kami
lampirkan :
1. Surat Permohonan Pencairan Dana dari Kepala

Desa;

2. Surat Pernyataan berkas benar dan lengkap dari

Kecamtan;

3. Surat Pernyataan Pemberian ADD;

4. Berita Acara Penyaluran ADD;

5. Kuitansi Pembayaran;

6. Rencana Anggaran Biaya dan desain/gambar

teknis;

7. Rencana Penggunaan Dana Tahap I;

8. Berita acara musyawarah desa;

9. Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Tim

Pengelola Desa;
10. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan

Kegiatan Pembangunan fisik dan non fisik;

11. Foto kondisi 0 %;

12. Foto copy nomor rekening pemerintah desa;

13. Pakta integritas;

14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

15. Laporan Realisasi/Akhir Penggunaan ADD Tahun

sebelumnya;

16. Peraturan Desa tentang APBDesa.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ...............

______________