PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN ................................
Alamat : ........................................ Telp/Fax ........................Email .................

Jepara, …., ……...……… 2019

Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Bupati Jepara
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. Kepala BPKAD Kab. Jepara, dan
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Desa Kepala Dinsospermasdes Kab. Jepara.
Tahap ... (....%) Desa …….........….
Kec. …….......…… Kab. Jepara. di –
------------------------------------------- J E PA R A

Berdasarkan Peraturan Bupati Jepara Nomor 5 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa setiap Desa se Kabupaten Jepara TA 2019
dan Keputusan Sekda Kabupaten Jepara Nomor 412.5.1/ 0018 Tahun 2019 tentang
Persetujuan Penyaluran Dana Desa (DD) Untuk Desa se Kabupaten Jepara Tahun
Anggaran 2019, maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
a. Bahwa terhadap berkas permohonan penyaluran Dana Desa telah dilakukan penelitian
kelengkapan berkas dan kebenaran dokumen sesuai ketentuan yang belaku.
b. Bahwa Desa telah menyelesaikan penyusunan RPJMDes, SPJ Tahun 2018, RKPDes
dan APBDes Tahun 2019.
c. Berkenaan hal tersebut, dimohon penyaluran Dana Desa, dengan rincian sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami sampaikan terima
kasih.

CAMAT …………………,

Cap/ttd

……………………………….
NIP. …………………………

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN ................................
PEMERINTAH DESA ...................
Alamat : ........................................ Telp/Fax ........................Email .................

Jepara, ………………… 2019

Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth.Bupati Jepara
Lampiran : 1 (satu) bendel Cq. Kepala BPKAD Kab. Jepara, dan
Perihal : Permohonan Penyaluran Dana Desa Kepala Dinsospermasdes Kab. Jepara
Tahap ...... (...%) Lewat Camat ………………….
-------------------------------------
di –
JEPARA

Berdasarkan Peraturan Bupati Jepara Nomor 5 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa setiap Desa se Kabupaten Jepara TA 2019
dan Keputusan Sekda Kabupaten Jepara Nomor 412.5.1 / 0018 Tahun 2019 tentang
Persetujuan Penyaluran Dana Desa (DD) Untuk Desa se Kabupaten Jepara Tahun
Anggaran 2019, maka bersama ini kami mengajukan permohonan penyaluran Dana Desa
Tahap .... (...%) Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. .....….......... ,- ( …….....................…
…...…...……), dengan berkas permohonan penyaluran sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami sampaikan terima
kasih.

PETINGGI …………………,

Cap/ttd

……………………………….

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

CONTOH KWITANSI DESA

KWITANSI
No.

Telah diterima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

Uang sebanyak :
... Dua Ratus Tujuh Juta Rupiah ...

Guna membayar : Penyaluran Dana Desa tahap .... (....%) Tahun Anggaran 2019
Desa ........................Kecamatan ..........................Kabupaten Jepara, melalui
Rekening : .....-..........................-............... pada Bank BPR BKK Jepara
Cabang ........................... .

Jepara, ................................. 20 ......

Terbilang Rp. 207,000,000,- Mengetahui

Petinggi .................... Bendahara Desa

Materai 6000
Cap/ttd ttd
................................... ...................................

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

 CONTOH

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
DANA DESA
DESA : …………………………
KEC : …………………………
TAHAP : …… (………%)
Dalam Rupiah (Rp.)
SATUAN
NO. URAIAN VOLUME JUMLAH
HARGA
1.1 Belanja Pegawai 0

2.1 Bidang Penyl Pemerintahan

Kegiatan ..................... 0
dll -

2.2 Bidang Pelaks Pembangunan Desa

Pembangunan Aspal Dk. Kaligawe Rt 04 Rw 05
- Belanja Barang & Jasa 20,000,000,-
- Belanja Modal 80,000,000,-
Pembangunan/biaya perbaikan sarana
perekonomian desa -
Pembangunan/perbaikan jalan, talud/irigasi/
jembatan desa -
dll -

2.3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

Kegiatan .................... 0
dll -

2.4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

kegiatan Kelompok Gapoktan 20,000,000
dll -

JUMLAH 120,000,000

Mengetahui : Jepara, …………………………………

Petinggi ……………………. Bendahara Desa

Cap/TTD

( ……………………………………. ) ( …………………………………… )

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

Laporan dengan Form lampiran III Perbup Jepara Nomor 5 Tahun 2019*

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN ................................
PEMERINTAH DESA ...................
Alamat : ........................................ Telp/Fax ........................Email .................

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Jabatan : PETINGGI ……../ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Dana Desa Tahap .... (...%) sebesar Rp. .............
(………………………………………), dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas dana yang kami terima,
serta akan dipergunakan sesuai dengan usulan secara jujur, bersih, transparan
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, kami
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan / atau
dilaporkan secara pidana.
4. Telah menyelesaikan penyusunan RPJMDes, SPJ Tahun 2018, RKPDes dan
APBDes Tahun 2019.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenarnya dengan bermaterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, ....................... 20...

Yang Menyatakan,
PETINGGI ........................

Materai 6.000
Cap/ttd

(………………………)

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN ................................
PEMERINTAH DESA ...................
Alamat : ........................................ Telp/Fax ........................Email .................

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Jabatan : PETINGGI ……../ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......
No. Telp : ...........................

Dengan ini kami menyatakan bahwa Dana Desa Tahap .... (...%) yang kami terima
sebesar Rp. .................... ,- (………………………..……………….), telah digunakan
sesuai peruntukannya sebagaimana usulan, dan kami bertanggung jawab atas
penggunaan dana dimaksud serta penyusunan laporan pertanggungjawabannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, ...........................

Yang Menyatakan,
PETINGGI ........................

Materai 6.000
Cap/ttd

(………………………)

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019

 Foto Copy
KTP Petinggi dan Bendahara
Serta Buku Rek Kas Desa (BKK)
(Terbaru / Jelas)

Catatan:
Berkas Permohonan 3 Bendel (1 Asli bermaterai, 2 FC Stempel Basah).

Tambahan untuk penyaluran pertama ( 1 Bendel )

1. Perdes tentang APBDes TA 2019
2. DPA Kegiatan
(Cetakan Aplikasi SISKEUDES V 2.0)

Permohonan Penyaluran DD TA. 2019