KOP DESA

Desa (maksimal 31 mei 2020)

Nomor : / / /2020 Kepada,

Sifat : Penting Yth. BUPATI SRAGEN
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dinas PMD
Perihal : Rekap Usulan Bantuan
Di -
Keuangan Khusus
S R A G EN
Tahun Anggaran 2021.

Dengan Hormat
Berdasarkan RKP Desa Tahun 2021, dengan ini mengajukan
Bantuan Keuangan Khusus kepada pemerintah Kabupaten Sragen
Tahun Anggaran 2021 RKP Desa sebagaimana terlampir:

No Nama Kegiatan Alamat Nominal

1
2
Dst

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terimakasih.

Kepala Desa….

Ttd + Cap

……………….
Hanya Lampiran RKP Desa (kegiatannya di tandai dengan stabilo/diwarnai)

Pakai excel jangan dari siskuides

PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN
SRAGEN TAHUN 2021
 DESA ............ KECAMATAN ..........
KABUPATEN SRAGEN

KOP DESA

Desa, tanggal sesuai kenyataan

Nomor : Kepada :
Sifat : Segera Yth. Bupati Sragen
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q. KEPALA DPMD Kab. Sragen
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan di-
Keuangan Khusus SRAGEN

Berdasarkan Keputusan Bupati Sragen Nomor: 900/194

/003/2021 Tanggal 4 juni 2021 tentang penerima dan alokasi bantuan
keuangan khusus kepada pemerintah desa sumber dana anggaran
pendapatan dan belanja daerah tahun anggaran 2021.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan Khusus dari APBD Kabupaten Sragen Tahun 2021
sebagaiberikut :
a. Nama : ................
b. Alamat : Dk. ...... RT ....., Ds. ............, Kec. ..........
c. Jabatan : KepalaDesa
d. Nama : ...............
e. Alamat : Dk. ........ RT ......, Ds. ............, Kec. ..........
f. Jabatan : BendaharaDesa
g. Nama Bank : Bank....
h. Norek Bank : …….. an. Kas desa……..
i. Jumlahbantuan : Rp. XXX.000.000,00
i. Kegunaanbantuan : 1. ......... Dk. .............., Rt..sebesar Rp.
XX.000.000,00
2. ................. Dk. .... Rt...Sebesar RpXX.000.000,00
Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan
a. Peraturan Desa tentang RKP Desa dan Lampirannya
b. Peraturan Desa tentang APB Desa dan Peraturan Kepala Desa tentang
penjabaran APB Desa
c. Surat pernyataan pertanggungjawab mutlak oleh kepala desa bermaterai
10.000,-
d. Fotocopy KTP kepala desa dan bendahara desa dilegalisir camat
e. Fotocopy RKD dilegalisir bank dan foto kopi saldo terakhir
f. Kwitansi bermaterai Rp. 10.000,-
g. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
h. Desain/gambar teknis
i. Foto lokasi 0% yang sudah dipasang papan nama kegiatan pada lokasi
j. Peta lokasi (map)
k. Surat keputusan kepala desa tentang Pelasana Kegiatan Anggaran

Demikian atas realisasinya disampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Mengetahui Kepala DESA ............
Camat KECAMATAN ..........

................ ..........
NIP

Peraturan Desa tentang RKP Desa dan Lampirannya

Siskuides
Peraturan Desa tentang APB Desa dan Peraturan Kepala Desa tentang penjabaran
APB Desa
Siskuides

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DESA

Yang bertandatangan di bawahini, saya :

Nama : ................
Nomor KTP :.......................
Alamat : ................., Ds. ............, Kec. ..........
Jabatan : Kepala Desa ............
Bertindak atas nama :PemerintahDesa ............ Kecamatan ..........

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan keuangan
khusus akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan kegiatan dan
pelaksanaanya telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta
saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
khusus dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga menimbulkan kerugian daerah, makasaya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KepalaDesa ............
Kecamatan ..........

Meterai Rp.10.000,-

................

Fotocopy KTP kepala desa dan bendahara desa dilegalisir camat

Fotocopy RKD dilegalisir bank dan foto kopi saldo terakhir
KWITANSI

Nomor : ..............
KWITANSI
Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Sragen
Uang sebesar : Rp. XXX.000.000,00 (.............................. juta rupiah)
Untuk pembayaran : Bantuan Keuangan Khusus kepada Pemerintah Desa ...., Kecamatan ..... dari APBD Kabupaten Sragen Tahun 2021 untuk
kegiatan :
1. ..
2. ...
3. ...
Sragen, sesuai tanggal pengajuan
Hormat kami,
KEPALA DESA ......... Materai BENDAHARA DESA ........
KECAMATAN ....... 10.000 KECAMATAN ......

................ .......................
KEGIATAN 1 ……
 Rencana Anggaran Biaya (RAB) sikuides

CONTOH

KEGIATAN : ............. RT ... Dk. .............., Desa ............

VOLUME : Panjang : .... meter, Lebar: .... Meter, Tinggi: .... meter
DESA : ............
KECAMATAN : ..........
TAHUN : 2021

HARGA
JUMLAH
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SATUAN
HARGA (Rp.)
(Rp.)
1 BKK Kabupaten 17
2 pasir 8.788.500
3 semen 13.950.300

  JUMLAH TOTAL   XX.000.000

  Terbilang: ..................... Juta Rupiah
................

Disetuji/mengesahkan Telah diverifikasi Di buat oleh

Kepala desa Sekretaris desa Pelaksanan kegiatan
anggaran

……………. …………………. …………….

Rencana Anggaran Biaya (RAB) manual

 CONTOH

KEGIATAN : ............. RT ... Dk. .............., Desa ............

VOLUME : Panjang : .... meter, Lebar: .... Meter, Tinggi: .... meter
DESA : ............
KECAMATAN : ..........
TAHUN : 2021

HARGA
JUMLAH
NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN SATUAN
HARGA (Rp.)
(Rp.)
4 Swadayaemen PC   10 sak 1.750 17.500.000
semen
pasir
Pekerja
5
  JUMLAH   XX.000.000
  Terbilang: ..................... Juta Rupiah
................

Disetuji/mengesahkan Telah diverifikasi Di buat oleh

Kepala desa Sekretaris desa Pelaksanan kegiatan
anggaran

……………. …………………. …………….

Desain/gambar teknis
Foto lokasi 0% yang sudah dipasang papan nama kegiatan pada lokasi
Peta lokasi (map)
KEGIATAN 2 ……

dst
Sampai kegiatan terakhir
 Surat keputusan kepala desa tentang Pelasana Kegiatan Anggaran

CONTOH

Lambang Garuda

KABUPATEN SRAGEN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

NOMOR …........................................

TENTANG
PENUNJUKKAN PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN BANTUAN KEUANGAN
KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN .....
DESA ............ KECAMATAN .......... KABUPATEN SRAGEN

KEPALA DESA ............

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan program

pemerintah dalam pembangunan desa dapat diberikan bantuan
keuangan khusus kepada desa;
b. bahwa berdasarakan Peraturan Bupati Sragen no 53 Tahun 2019
tentang Bantuan Keuangan Khusus kepada Pemerintah Desa ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang (sesuai judul diatas);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
42);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 4578);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2009
tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Sragen Tahun 2009 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Sragen Nomor 1);
8. Peraturan Bupati Sragen Nomor 53 Tahun 2019 tentang Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa ( Berita Daerah no
53 Tahun 2019).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan di Desa ............
Kecamatan .......... Kabupaten Sragen, yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Semua biaya yang ditimbulkan sebagai akibat ditetapkan
keputusan kepala desa ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa ............;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ............
Pada tanggal,
KEPALA DESA ............

............................
Salinan disampaikan kepada Yth :
1. ...
2. ...
Dan seterusnya
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa ...
Nomor : .......
Tanggal :

SUSUNAN PELAKSANA KEGIATAN

DESA ............ KECAMATAN .......... KABUPATEN SRAGEN

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. SAIDI Kasi Pem Pelaksana kegiatan Rabat Beton RT 1

2. WIJANTO Kasi Kesra (1) Pelaksana kegiatan Rabat Beton

RT 5

Tergantung yang

di SK kan

KEPALA DESA ............,

.......................