PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

KECAMATAN ......
DESA ......
......., ........ 2021
Nomor : 412.2 / / /2021 Kepada Yth:
Sifat : Penting Bapak Bupati Nias
Lampiran : 1 (satu) Set Cq. Kepala Dinas PMD Kab.
Perihal : Permohonan pembayaran Nias
Alokasi Dana Desa (ADD) di
Tambahan, Bagian Hasil Pajak Tempat
Daerah (BHPD) dan Bagian
Hasil Retribusi Daerah (BHRD)
Desa ....... TA. 2021

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Nias
Pengajuan Pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD), Bagian Hasil Pajak
Daerah (BHPD) dan Bagian Hasil Retribusi Daerah (BHRD) Tahap I
Tahun anggaran 2021 untuk Desa ..... Kecamatan ..... dengan uraian
sebagai berikut :

1. Alokasi Dana Desa

(50%) x Rp. ............... Rp. ............
(ADD) Tahap I
2. Bagian Hasil Pajak
(50%) x Rp. ....... Rp. ........
Daerah Tahap I
3. Bagian Hasil Pajak
(50%) x Rp. .......... Rp. ...........
Daerah Tahap I
Jumlah Rp. ...........

Rekening Kas Umum Desa (RKUDes) .............

a. Nomor : 270.01.02..............
b. Nama Bank : PT. Bank Sumut Cabang Gunungsitoli.

Untuk melengkapi permohonan ini kami lampirkan dokumen

sebagai berikut :
1. Peraturan Desa ....... Nomor ...... Tahun 2021 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) ...... TA. 2021
2. Peraturan Kepala Desa ...... Tentang Penjabaran APBDesa ....... TA.
2021 dan Lampirannya (Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2021)
3. Berita acara musyawarah desa penetapan Peraturan Desa ........
Nomor .... Tentang APBDesa ..... TA. 2021, terlampir daftar hadir
dan Undangan Musyawarah Desa.
4. Rekapitulasi Daftar Hadir Kepala Desa dan Perangkat Desa
5. Format Daftar Penerimaan Penghasilan Tetap dan Potongan 1%
dari Siltap untuk Iuran BPJS Kesehatan
6. Rencana Kegiatan Anggaran (RKA)
7. Rencana Anggaran Keuangan Desa (RAKD)
8. Rencana Kerja Kegiatan Desa (RKKD)
9. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
10. Ringkasan APBDesa persumber dana (ADD dan BHP)
11. SK Kepala Desa dan Perangkat Desa
12. SK Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
13. SK Penetapan Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa
(PKPKD dan Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa (PPKD) TA.
2020
14. SK Penetapan Rekening Kas Umum Desa (RKUDesa)
 15. Foto copy Rekening Koran terakhir

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui:
CAMAT ........., KEPALA DESA .............,

.................. ..........................
.................
NIP. .........................

Tembusan:
1. Yth. Bapak Inspektur Daerah Kabupaten Nias.
2. Yth. Bapak Kepala BPKPAD Kabupaten Nias.
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS
KECAMATAN ..............
Alamat: .......................................

.............., April 2020

Nomor : 140/ /PMD Kepada Yth.

Sifat : Penting
Bapak Bupati Nias
Lampi- : 1 (satu) Eksp.
cq. Bapak Kepala Dinas PMD
ran : Penyampaian Peraturan
Kabupaten Nias
Hal Desa ....... Nomor 3 tentang
APBDesa .........TA. 2020 1. di

2. ...................

Dengan hormat, sehubungan dengan Keputusan Bupati Nias

Nomor 188.45/....../K/Tahun 2020 tentang Hasil Evaluasi Rancangan
Peraturan Desa ....... Kecamatan ........ tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa ....... Tahun Anggaran 2020, maka bersama ini terlampir
disampaikan Peraturan Desa ....... Nomor ... Tahun 2020 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa (APBDesa) ...... Tahun Anggaran
20........ yang telah disesuikan dengan hasil evaluasi.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak Bupati Nias,

dihaturkan terimakasih.

CAMAT .......,

..........................
.............
NIP. .......................

Tembusan:
1. Yth. Bapak Inspektur Daerah Kabupaten Nias.
2. Yth. Bapak Kepala BPKPAD Kabupaten Nias.
3. Sdr. Kepala Desa ..........................
4. Sdr. BPD Desa ...........................