4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;
CATATAN :
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
......................... .........................
CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI
No. ......................
Kwitansi
Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara
Cap
Materai
(..............................) ( .........................)
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 3 (tiga) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 2 (dua) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank
Jateng (rangkap 3) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap
3);.
PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ........
Pekerjaan : Kepala Desa...........
Alamat : .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
MATERAI 6000 ,
TTD, CAP
NAMA TERANG
PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur ………….............
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ...................................
PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. Splite uk...
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab. (maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................
Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
.......................................
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.
PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN
2. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : .....................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan
Pembangunan......... di ..... Desa ................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2019, sebesar Rp. ................ (.....................), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa................., yang akan dikerjakan secara swakelola
dan didukung gotong royong masyarakat
Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksanan , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi
2..............
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksana , di ttd kasi/kaur,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Terkait Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
2..............
3. Pelaksana/staf....................................
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd Kasi/Kaur,
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
2..............
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2017 DI –
SEMARANG
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
Kepala
Bapermades Kab.....
..........................
CONTOH
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaaan Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Kepala Desa
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sejumlah
Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan
sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua TPK ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
Tanda Terima :
Cap.
A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
L. Penutup
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa